The IPA Confidentiality Committee supports initiatives in which confidentiality is a live topic of discussion and reflection among IPA members worldwide. An interdisciplinary colloquium organised by the Uruguayan Society (APU) in August this year is a good example of this. The topic, Psychoanalysis and confidentiality in a virtual world, is one that demands our attention due to the massive increase in remote working brought about by the COVID-19 pandemic. Recent events in Finland, where a database containing personal details of 40,000 psychotherapy patients was hacked and used to try to extort money from some of them, have underlined the growing importance of cybersecurity in the provision of mental healthcare everywhere. 

The Uruguayan colloquium brought together psychoanalysts, a physician with specialist interest in medical ethics, and a computer engineer, for a wide-ranging and illuminating discussion. A transcript of the proceedings is reproduced below in English (and Spanish). Some difficult but unavoidable questions were addressed in these discussions, to which there are no simple answers, but only partial and provisional conclusions that will need repeatedly to be revisited in the light of experience. The transcript will be valuable reading for colleagues who find themselves facing the same or similar problems. 

In part of the colloquium, the Committee's short advisory document Confidentiality and remote working during the COVID-19 pandemic received a detailed examination and commentary. Published on the IPA website during the first wave of the pandemic, this document was written in response to an urgent and largely unknown situation. Already there are some points in it which will need revision and we are in the process of obtaining expert advice for this. The APU colloquium is providing us with another very helpful piece of feedback that will also be taken into account. We would be interested to receive any further comments from IPA members to help us in this process. 

John Churcher, Chair 
Nahir Bonifacino, Member for Latin America 
Allannah Furlong, Member for North America 

Psychoanalysis and confidentiality in the virtual world

On August 14, 2020, as part of its regular scientific programming, the Scientific Committee of the Psychoanalytic Association of Uruguay (APU) held an interdisciplinary colloquium on the topic of Psychoanalysis and Confidentiality in the Virtual World. 

The IPA Committee on Confidentiality has prepared a transcription of the original Spanish along with an in-house English translation of this colloquium’s proceedings which we found very stimulating. We encourage other societies to study this challenging topic. 

Presentation by Susana Balparda, Coordinator of the Scientific Committee of APU:                      
It has been a permanent need and concern of our psychoanalytic associations to both be able to share clinical material and to prevent possible identification of the patient. In the midst of the pandemic, virtual tools allowed us to pursue the treatments of patients. While treatments had already been carried out in this way, what was novel was the forced and massive recourse to them which tended to dismiss, or minimize, possible violation of confidentiality. There was a rather uncritical acceptance of these computer-mediated solutions. This new way of being with our patients revealed a reality that was already there, which had been denounced for years, but which was now very visible: so-called "cyber surveillance" through any program or platform that uses the internet.

A phrase from Snowden's book "Permanent Surveillance," which we sent as a reading recommendation, reads: "For young people, connection is increasingly synonymous with the internet. When I first encountered the internet, it was something very different; it was a community without barriers or boundaries, a voice and millions of voices, a common frontier that had colonized, but not exploited, diverse tribes that lived quite amicably with each other, the largest nation in the world.  Today's internet is unrecognizable. There is a hurry to turn commerce into e-commerce.  Business realized that the human connection that the internet made possible could be monetized, and all they had to do was figure out how to get into the middle of those social exchanges and turn them into profits. That was the beginning of surveillance capitalism and the end of the internet as I knew it." In this sense, adds Pablo Squiavi: "The big business of networks is to use data and sell it to generate advertising pitches.  Data is the new oil."  

This is a topic that has an individual register with each person deciding what to share, but there is also a register that concerns us as a psychoanalytic collective and that we need to think about. Confidentiality is central to our work with the unconscious, with free association, but at the same time we know that we may not be able to preserve it in absolute form. We live with a very serious problem which involves us ethically and for which we have no unanimously agreed upon solution. We have tried many ways to minimize the risk of identifying patients in the past (disguise of material, oral or signed informed consent, use of encryption, such or such platform) but now we have to deal with cybernetic surveillance as well. At the same time, it is also true that our work would now be very difficult to accomplish without the benefits of virtual methods, and this paradox puts the issue in tension, forcing us to look for ways that minimize risks. 

We want to put the issue on the table, to exchange with you, and to try to reach certain criteria. For example, should we tell the patient that we cannot guarantee secrecy in relation to the virtual platforms we are using? Should this risk be included in the code of ethics, since these relatively recent phenomena are not contemplated there? The scientific committee understands that it is necessary to discuss these questions. With this in mind, we have invited four different specialists to offer their views: 

Dr. Oscar Cluzet, physician, member of the National Academy of Medicine, Latin American President of the Society of Person-Based Medicine, member of the section of Continuous Medical Professional Development of the Graduate School of Universidad de la República, editor of the Code of Ethics of the Medical College of Uruguay; in other words, Dr. Cluzet is a great reference in ethical matters.

Federico Rivero Franco is a computer engineer, professor at the Faculty of Engineering of Universidad de la República. We have asked his opinion of the May 2020 recommendations regarding the confidentiality of distance practice proposed by the Confidentiality Committee of the IPA. 

Nahir Bonifacino, psychoanalyst, APU member, and Latin American representative on the IPA Confidentiality Committee. She is also a child and adolescent analyst.

Alba Busto, psychoanalyst and chair of the APU Ethics Committee.

Oscar Cluzet: Confidentiality in psychoanalysis: a vision from medical ethics. 

In the spirit of encouraging a thought-provoking discussion, my presentation will be in two parts: first I will talk very briefly about confidentiality in medical ethics in general, and then I will focus on the problem you have taught me about confidentiality in psychoanalysis. I will be asking a series of questions to highlight the paradoxes or inconsistencies that this ethical obligation creates for you. 

I will be addressing the importance of the problem, the patient's right and the duty of the physician, the influence of confidentiality on the clinical relationship, and its presence in the code/law of medical ethics.

As for the importance of the problem, we must be clear that confidentiality in health covers all members of the care team and all members of the institution we are considering. It is a right of the patient from ancient times, already expressed in the Hippocratic oath in a way that has not been bettered since: " And whatsoever I shall see or hear in the course of my profession, as well as outside my profession in my intercourse with men, if it be what should not be published abroad, I will never divulge, holding such things to be holy secrets.”

With respect to confidentiality and the clinical relationship, there is a reciprocal link because confidentiality is a patient's right and medical secrecy is the professional's mirror duty to ensure it. An old Spanish phrase understood the clinical relationship as the encounter between a trust and a conscience. If the patient perceives that confidentiality has been violated, this leads to a loss of confidence in the clinical relationship, often in an irreversible way. Confidentiality is the Achilles heel of the clinical relationship because it is the least respected broadly speaking by health professionals. It has been hard to make people appreciate that the duty of confidentiality encompasses everyone who works in a health institution.

When a right is violated, violence is engendered, whether it is real or potential. In this case, non-compliance with confidentiality is a violence perpetrated by health personnel on sick people whose rights these staff are supposed to preserve. This is one contradiction of the many this topic holds: at a time when people demand greater respect of their privacy, we have ended up building a transparent castle as regards our communications outside of the consulting room. Knowing everything about the patient becomes a condition for the best results. That is, the dissemination of medical history information among health personnel is essential for high quality care from the whole team. Similarly, in psychoanalysis, sharing of information with colleagues obviously contributes to deeper analysis. However, this need to share should not trigger a violation of professional secrecy. Violation of such a basic human right profoundly affects the dignity of patients and increases their vulnerability at a moment when they are already highly vulnerable.  

I will briefly make a reference to our country’s Code of Medical Ethics which was approved as law by parliament. It says: "The physician respects the patient's right to keep secret all data belonging to him and agrees to be the faithful custodian, along with the health team, of all the confidences that are given to him, which he will not be able to reveal without the express authorization of the patient." In other words, the only one who can liberate us from our obligation, our ethical duty, is the patient; it is not the authorities, it is not the police, it is not the judge. 

Among the physician's duties listed in this article of the Code of Medical Ethics are "Preserving the confidentiality of data disclosed by the patient and contained in medical records, unless expressly authorized by the patient" and "promoting respect for confidentiality by all health workers (...) Similarly, (the physician) will participate in education in this regard." The article also declares that " Computerized records must be adequately protected." Yet, in fact, this latter clause is a mere wishful statement nowadays because reality shows its permanent violation whenever computers are used.

In another article, the Code of Medical Ethics speaks to the balance between respect for confidentiality and occasions when there is a just cause for disclosure, such as: a) an imminent hazard to the life of the patient (risk of suicide), b) a systematic refusal on the part of the patient to warn a third party about a serious risk to the health of the latter (contagion of communicable diseases , for example), c) a concrete threat to the lives of third parties (psychoanalysts will know very well the case of Tatiana Tarasoff), and d) in legal defense, when we are brought to court, to defend ourselves against a patient complaint. 

These rules apply equally to physicians’ activities on social media and it is important that no identifiable patient information be published on these platforms. As mentioned earlier, the Uruguayan code of ethics is at the same time a law of the nation, so that ethics breaches are also legal transgressions. In Latin America, this legal context is shared only with Colombia. 

Now what about the problem of confidentiality in psychoanalysis? On this subject, I will talk about inconsistencies or paradoxes, which we have brought to the point of aporia. The Greeks reserved this term for a paradox that did not have a solution in itself. I will express this through some deliberately provocative questions, for which I admit that I have no answer. I will be omitting aspects related to scientific research in psychoanalysis, which, however, I have addressed on other occasions of our working together. 

An essential support for the psychoanalytic process, confidentiality entails reciprocal security for the dyad with no disclosure to third parties. As the IPA Confidentiality Committee Report (2018) proposes: there can be no psychic work involving the unconscious without confidence in the discretion of the psychoanalyst. But if every psychoanalyst -- for his continuing education and to ensure the best quality of care for his patient -- needs to discuss his cases in supervision or consultation, this same act of sharing violates confidentiality even if anonymized. This means that the only thing the psychoanalyst can guarantee to his patient today (and only to some extent) is privacy within the clinical interview itself. We start then, with some questions to guide our discussion:

Does confidentiality have to be violated to improve the quality of the analytical process? The fundamental concern of the psychoanalyst in sharing his clinical material is to learn and to deepen the analytical process he is carrying out with his patient. This, then, constitutes the first paradox. Indeed, if it is understood that consultation will be essential to a case’s final outcome, then the psychoanalyst who committed himself at the beginning of the clinical relationship to confidentiality must now justify to the patient  breaching it for the best quality of care. But this initiative can certainly impair the patient's confidence in the clinical relationship in unpredictable and hard to evaluate ways. Such loss of confidence will now diminish the very quality-of-care that the analyst had sought to improve by consulting. Herein lies a first contradiction which remains unresolved. 

Should the breach of confidentiality occasioned by the analyst be hidden from the patient to avoid the impact on the clinical relationship of this disclosure? If the analyst decides to omit disclosing that information has been shared elsewhere and does not ask for the patient’s authorization, a new incoherence is put in place. Indeed, a second violation -- now to the patient's autonomy -- is added to the existing one. And if this were to happen and a serious computer intrusion regarding the clinical material occurred, the civil and criminal consequences for the professionals and institutions involved would be serious. Paternalism, even justified on the grounds of benefit to the patient, lacks both ethical and legal legitimacy. 

Can an informed consent be designed that recognizes these contradictions? The patient´s dependence on the psychoanalyst, and the incidence of resistance and transference phenomena, make the origin and legitimacy of an autonomous decision a priori questionable, even that expressed in informed consent. If we drew up an informed consent document, we would have to include all this relevant information in full, and then, we would be exposing all the inconsistencies to which I have referred.

In addition, admitting to the patient the impossibility of guaranteeing minimum security regarding the storage of data with computers means therefore that the negative impact on the therapeutic process would be inevitable and also profound. Thus, by seeking maximum transparency and completeness of the information provided and with the greatest honesty by the psychoanalyst, one can again come to a bad impact on the analysis, without even being able to avoid a marked deterioration of the clinical relationship itself.

Develop a compromise agreement with the patient regarding a commitment to confidentiality but without guaranteeing the result? This agreement would seek to protect the psychoanalyst legally, but at the cost of initially judicializing the clinical relationship itself. The patient would experience this agreement as an extreme defensive attitude from the psychoanalyst, then preventing the essential generation of trust, the ultimate foundation of the clinical relationship. This observation repeats once again the recurring result that we have seen so far: any formal agreement which attempts full informational transparency , will by undermining the patient’s confidence, adversely affect the clinical relationship and thus the quality of the analytical process.

Promote a social discussion on this topic, with the participation of patients? This would be a mature and necessary response which would not generate the contradictions of the other proposals that I have outlined so far. In the same way, one could say that any modification that you, as analysts, might want to make in your Code of Ethics should also be subject to a public analysis. This is in line with the postulate of Otto Appel, who is a neo-Kantian philosopher of the Frankfurt school, who said that decision-making bodies, such as those making ethical recommendations, should include full participatory representation from the groups who are affected directly by the solution of the problem. The participation of those impacted by decisions does not produce immediate results but leads rather to social agreements that have broad community support. 

Is the exercise of autonomy by patients compatible with best psychoanalytic practices? That is to say: should the development of the personality of every patient culminate in a full autonomy, even in his/her relationship with his/her psychoanalyst? I do not know how to answer this question, though I imagine that psychoanalysts have a deeper intuition of the complexity and richness that it implies. Whoever cannot achieve this goal of personal development would be limited, in Kantian terms, to a heteronomous stage of development, with limited capacity to formulate moral judgments dependent on one’s own views rather than on the vision of third parties. It is worth wondering if it is valid at the epistemological level to grant that the practice of the psychoanalytic clinical relationship encourages an autonomous development of the person.

Would any of these proposals avoid landing in a legal dead end? A number of problematic scenarios and questions come to mind: 1) Is the law protecting personal data applicable when the psychoanalyst’s computer has been hacked? I have seen this law applied successfully when identifiable entities, individuals, or institutions can access sensitive items, but not when a hacker has stolen them. 2) In a court of law asked to judge whether a violation of confidentiality has taken place, is it relevant that the guarantor (the individual analyst or psychoanalytic institution) demonstrates that they had no part in the damage occurring, such as if someone had hacked into the patient record of a psychoanalyst? Or is the finding of the damage already enough to make the guarantor responsible?  Could this mean that the acting professional is not exempt of responsibility if his or her actions have indirectly allowed damage to occur?

Finally, we should stress that each person affirms his or her dignity by participating in the decisions that concern them. In this way, each person becomes "owner of his own destiny". Today's bioethics, consistent with person-centered medicine, has as one of its core purposes to fully develop the exercise of autonomy by patients, and this autonomy is expressed by participation in decisions about his own life. Is any of this possible or even desirable in the field of psychoanalysis?

At this crucial moment in time, we are hoping that a collective reflection on these question will make it possible to resolve the various contradictions I have pointed out. In this way we can continue improving the quality of care we offer, while maintaining the highest possible commitment to the vital growth of the people who have required our professional and human help.

Federico Rivero: Discussion of the IPA Confidentiality Committee’s document: “Confidentiality and remote working during the COVID-19 pandemic”

The IPA document was prepared to offer brief tips for IPA members who may be concerned about confidentiality while working remotely. It reads:
“Because of the COVID-19 pandemic many psychoanalysts have had to adapt quickly to use remote technology without any preparation or warning, in order to stay in touch with their patients and continue to offer mental health care. Analysts and patients are using a variety of physical devices (phones, tablets, computers, routers, etc.) and software services (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom, etc.), often without access to technical support. In the stress, uncertainty and strangeness of this situation, IPA members are having to resort to their internal resilience as well as the support of their colleagues.
Confidentiality is at the heart of psychoanalysis. Unfortunately, no technology is completely secure. The risk of a breach of confidentiality can often be small, but almost all internet communications can be intercepted, the material can be stolen or altered, and the consequences can be serious. Meeting regulatory requirements such as HIPAA (in the United States) or GDPR (in Europe) can help, but this does not make technology completely secure."

This last paragraph is where I want to make my first comment. You may find this paragraph a little fatalistic because it says that we cannot guarantee confidentiality, that everything can be intercepted on the internet, that things can be stolen; and technically it is true. It provides better security to recognize that we are never going to be able to have absolute security.

The point of computer security is to prevent other people, known to computer scientists as “attackers”, from gathering information they should not have. It is important to know that these "attackers" are intelligent people, excellent at decoding patterns. So, if you achieve a certain level of security, you need to know that on the other side there are people who are working on strategies to get hold of the information they should not. This is a struggle one can never be entirely sure of winning. It is therefore good practice to adopt a somewhat fatalistic position, to think that one cannot be 100 percent sure, but that one can try to do everything possible to improve security.
Overall, the IPA document makes many good recommendations which are also technically correct. However, a computer expert such as myself can help you understand them better with some supplementary explanations.  

For example, the document states: "Simple steps can be taken to reduce the risk. These include: using strong passwords and changing them frequently." We have probably all heard this advice before and maybe I can explain why it is so important. Any system that connects to the internet has the ability to require a username and a password for access. In the few minutes that system is connected to the internet, there are already programs attempting to break in by using random usernames and passwords. Consequently, the more complex my password is, the harder it will be for these programmes to crack my password by chance and get access to my information. 
For illustration, imagine that I have a six-character password: a programme that tries all the character combinations one after another will take about ten minutes to test all the possibilities. If I have an eight-character password, such a programme would need approximately three years to test all the potential combinations; and if I raise the number of characters to ten, it will be five thousand years before all the possible combinations can be tried. Thus, every additional character makes a password that much stronger which makes a big difference in cyber-security.  

Now what about the counsel to "change passwords frequently"? Imagine that you have a password written on a piece of paper and lose it, and then it is found months later by someone else. If you have changed the password in the meantime, there is no longer any risk. The lost password is no longer a vulnerability. Computer security is totally detrimental to practicality. While using complex passwords is more secure, the disadvantage is their inconvenience. 

The second recommendation in the IPA document reads: "Use a firewall; install an antivirus program and keep it up to date." A "firewall" is a program that limits communications between one computer and another. Nowadays, all personal computers come with their own integrated firewall, so they are already reasonably prepared. It is essential that organizations have adequate firewalls, and APU is likely already well protected in this regard.

The advice to "use an antivirus program and keep it up to date" is also good practice. Antivirus ware is software that continually inspects your computer files, monitoring them often to detect any malicious code that might be trying to steal data from your computer or connect to an unauthorized server. Please try to install antivirus software and keep it up to date.

The third point mentioned in the document is: "Enable any of the optional security features of the communication service you are using". Now this may come across as a little vague, because the report is not indicating which optional features are being referred to, nor which communication services, nor how they are to be enabled, but at least it indicates that it is telling you that there are things you can do with the tools available in the programmes you are using. 

The document also raises the need to "be better informed", which is sound advice since, because the more informed you are regarding security, the better prepared your will be for using technology in a safer way. The fact that this colloquium has been organized means that there is a good motivation in this organization to be better informed. 

Lastly, I want to flesh out the Report’s recommendation of "solid end-to-end encryption of all data." Encryption is a technique that prevents a third party from reading what we are transmitting over the internet, such as when we make a video call. At the beginning of the document it is pointed out that internet communications can be intercepted. This is true: everything we send over the internet follows a path to its destination and anywhere along this path it can be intercepted unless it is encrypted in which case it may be intercepted but it will not be decipherable to an unauthorized reader. This is essential. Nowadays, virtually all internet communications are encrypted. Programmes like Zoom, which are used to make video call communications, are generally encrypted and when they are not, there is a scandal. At the beginning of the Covid-19 pandemic, there was a stir when people in droves started to use Zoom not appreciating that it was not properly encrypted. After this scandal, a security patch was quickly put in place. Now, if third parties intercept our Zoom meetings, they will not be able to decrypt our conversations.

On this point I would like to make a brief reference to the Snowden passage Susana quoted earlier when she was talking about surveillance. It is true that internet surveillance is an important and worrying issue. However, I can say that illegal surveillance does not monitor absolutely all communications; it targets more subtle points. One of the things that we can rest easy on regarding the internet is that encrypted communications cannot be read, or at least cannot be read in a reasonable time. The situation is similar to what I said about passwords, that is, to decrypt an encrypted message it would take many years. In that sense I can give a little peace of mind that encryption is secure. 

When the IPA document mentions that "open source software is preferable", this observation is also accurate. As for "effective endpoint security", it is a term used to designate the security of our own computer. At the end of the document, there is a reference to "regulatory compliance". On this particular issue, what I can say is that it is good to follow compliance because standards give a certain level of security.  However, the Report suggests that no matter how much one complies, it is not one hundred percent sure. Insofar as this is the focus of the document, it is fine to make this point, but it is nevertheless always desirable to comply with security policy guidelines. 

Nahir Bonifacino: Privacy and Online Psychoanalysis  

I would like to comment on what the work of the Committee is about, that is the concern about confidentiality in IPA and why it emerged as a central issue.

My first point is that this topic concerns us with regard to psychoanalytic technique and ethics. Confidentiality is a pillar of psychoanalysis enabling the patient to associate freely, which is absolutely essential for the unfolding of the analytical process. Moreover, for our discipline, the protection of confidentiality is an ethical issue.

The IPA Confidentiality Committee is an interregional committee, created in 2017, after clinical material presented at a Latin American congress found its way to the IPA website, where the patient in question accessed and recognized it. This precipitated a legal suit against the IPA, the settlement of which went beyond financial compensation. The settlement also led us to re-examine the place we are collectively giving to this topic and our duty of care to our patients. Since the sharing of clinical material is a necessity for us, what the proper limits and conditions under which we can or cannot divulge? 

In this sense, psychoanalysts live with a very important contradiction. As Oscar Cluzet noted in citing the Committee's report, on the one hand, we need to preserve confidentiality as an ethical mandate, but at the same time we need to share clinical material for training, for exchanges with colleagues, and for the development of our discipline. And this really puts us in a big conflict. 

The Committee was set up to address this issue and to make proposals and recommendations to analysts and societies regarding confidentiality. It completed its Report last year which is now available on the IPA website in Spanish and other languages.  Our purpose as a Committee was to make it a working document, open to feedback and updates.

Today I am going to focus on the use of technology by psychoanalysts in their work. At the time of the inauguration of our work in 2017, we were concerned about sending clinical material by mail and its appearance in electronic publications. In the latter, one can find surprisingly detailed descriptions of clinical material where session dates and other details appear which are probably unnecessary for our understanding. The Committee gradually became concerned about remote analysis by any avenue because we learned that it is impossible to guarantee confidentiality when such technology is used. These matters create challenges for our usual duty of confidentiality.

With the pandemic and the massive recourse to the use of electronic ways as the only resource - and luckily we had it - for working with patients, everything related to this subject has been put in sharp relief, and exposes us much more strongly to inherent contradictions which appear unsolvable. 

The IPA Confidentiality Committee’s document on “Confidentiality and remote working during the COVID-19 pandemic”, referred to earlier by Federico Rivero, was an attempt to give members some guidance. The Committee tried to make the topic accessible while avoiding simple solutions. Many psychoanalysts find the subject of technology difficult; we are not knowledgeable about the complexities involved, and we tend to avoid learning more about it. So, yes, the purpose was to indicate that there are things we have to do and to know, and that we have to accept that there are no easy answers. An evocative metaphor was used comparing recommendations which can reduce the risk of breaches of confidentiality to hand washing and social distancing which can reduce the risk of COVID. In either case, there are no guarantees.   

Finally, I would like to share in a few words and by way of example, a situation with a patient, an 11-year-old boy. This kid was already in treatment when the pandemic started. As we were saying goodbye after our first Zoom session, he confided that he thought it was okay to work like this since we could no longer meet in my office, but he proposed that we not to do it again on Zoom. He suggested that we move to video calling with the comment: "because, as you should know” – and here's what I want to highlight: “as you should know - Zoom isn't safe for privacy."  I must admit, I felt put on the spot, all the more so after an intense three-year learning process as part of the Confidentiality Committee. And of course, I already know this fact now. So I would like to zero in on the following query:  what do we do with this new knowledge, when we keep going on as if we did not have it, as if nothing has changed? And yes, I think it is my duty to be informed about what I am proposing to my patient, to know the risks and the vulnerabilities of what I am putting forward. Now, the question, and this overlaps some of the territory covered by Oscar, is to what extent do these new conditions of risk to confidentiality impact confidence in the bond between my patient and me? I cannot know, we cannot know; it is something that is left up in the air until we can discern down the road what effect it may have on treatment. Sometimes children more spontaneously say things that adult patients might also think but leave unsaid.  

The IPA document brings up the issue of transparency; should we be discussing these new concerns with patients? No doubt each situation is unique; we all need to engage in reflection about it. But it seems to me that at the very least we should take into account the impossibility of guaranteeing confidentiality and that what we are proposing is a different environment or frame than we offer in the office. 

Alba Busto: Is confidentiality under threat?

The communication I will make is a synthesis of the work published in the newsletter, emphasizing the aspects which have to do with the current context of our Uruguayan association. 

The appearance of Covid-19 in Uruguay was confirmed in March of this year. A month later a large public meeting organized by the IPA Couple and Family Committee -- which some of us attended -- was hacked. We had been intellectually aware that these things could happen, but something like "I know, but still..." had been shielding us. It was exceptional circumstances which had forced us to resort to the web or mobile phone to keep up our clinical work and also to continue acquitting all the tasks that are incumbent on our psychoanalytic association. These tools have been relied upon by our entire community since March. 

In our institution, internal discussions about virtual analysis have revealed a variety of positions based upon different theoretical and technical perspectives about whether remote work is an opportunity or a limitation. A first drawback has been that we are working on digital platforms in which we lack sufficient literacy, and where sometimes our patients know more than we do. At the same time, the obligatory renunciation of face-to-face sessions and the transfer to information technology structures has imposed unexpected disadvantages for us: loss of income, fatigue, the need to tolerate the insecurity and uncertainty of these new frameworks, the loss of in-person contact, etc. A second problem was revealed by that hacking we just referred to where an entire group of psychoanalytic participants was exposed to a sudden, shocking, experience of vulnerability. In this situation, the protection of the privacy and the security that are necessary to ensure confidentiality constitutes a real challenge. The panoptic gaze comes home. We are obliged to collectively recognize that confidentiality may be impossible despite what we try to do at the individual and the institutional levels.

Confidentiality is the central ethical norm in our profession. The APU's code of procedural ethics was published in 1994, nearly 40 years after its founding. Obviously, there is no reference in it to the impact of computer media on confidentiality, yet I think it lays the groundwork for our current discussion on computer media, which further problematizes the duty of confidentiality. 

Psychoanalysts, candidates, and APU administrative staff all hold an obligation to maintain confidentiality, our Code of Ethics says. It is clearly established that the patient holds the right to secrecy, with the analyst as depositary and guarantor thereof. This proclamation of confidentiality recognizes certain exceptions and is also subject to civil legal and labor standards in our country, although our code of ethics, unlike the code of medical ethics, is not endorsed by law.

Elsewhere, in the Ethics Code, it is stated, "where communication is necessary for scientific or didactic reasons, such as the publication of clinical material, all persons related to such an undertaking must take similar care with regard to confidentiality. Such communications must always respect the patient." This high standard is clear about putting the patient first, while recognizing the need for communication of clinical material for scientific, didactic and research reasons. In fact, as Oscar Cluzet mentioned, this is always a complex issue because sharing patient material can create a conflict with the protection of confidentiality.

These ethical standards also have implications for technique insofar as the rule that promotes the patient’s free association takes for granted trust that everything said in a session will be protected by professional secrecy. Ethical issues and controversies open up here: what do we explain or not explain in our meeting with patients about the safety and trustworthiness of the computer media we are working with? Do we agree to make it clear to patients that we cannot assure them of confidentiality if we meet them by Skype or by Zoom or video call? What should be the contours of transparency? Can we argue that confidentiality in psychoanalysis, unlike other human disciplines or activities, is a sine qua non condition for training and practice? Is it possible to analyze without confidentiality? In the current context, would the psychoanalytic process be hindered? We are responsible for what we say and to whom we say it.  Are we still responsible when we do not know how much of what we say can be potentially monitored by others?  These are aspects to think about and discuss.  

It is important in all institutional spaces to sustain confidentiality: in working groups, in admissions committees, and in scientific activities. In all of these tasks, we have a responsibility to be protective of confidentiality. Outside the institutional framework, it is common in our field to seek supervision or to share with colleagues clinical material linked to the work we do alone. In all these cases, the communication must be treated with the same confidentiality. Regarding file disclosure our Ethics Code is clear: “it is an obligation of the psychoanalyst to inform his patient about the consequences of an alleged waiver of the right to privacy” (article IV, paragraph 2). How do we conform to this ethical standard when transmitting content from the clinical situation of which we are the guardians?

Moreover, the ethics of research in the 2013 Annex to the Code of Ethics also states: "Clinical research will take into account informed consent requirements as well as the confidentiality appropriate to each case and should be guided by the principle of protection of individuals." Informed consent is not often discussed among us, sometimes being left to a personal decision. It tends to come up in the context of the presentation of papers at congresses or in research. This point is controversial and worth debating. It becomes more complex considering the singular encounter with the patient traversed and sustained by the unconscious, by transference and countertransference, and by abstinence. Currently I think that the request for the consent of the patient in analysis is not transferable from medical experiences without an in-depth discussion amongst us.

Would addressing with patients the level of trust in confidentiality possible when depending on computer media mean accepting to live with ethical uncertainty?  Would this uncertainty remain if the patient consciously accepted the risk?  The ethical obligation to protect patient confidentiality means that when using computer media each psychoanalyst will have to consider the psychoanalytic frame he or she can set up with each patient and then take the necessary precautions to protect patient privacy in various communications. This was brought up in Federico Rivera’s remarks.

During these first months we have already observed changes in proposals made in all areas of the institution. One of the forms that is being included in scientific activities offered though Zoom – for example for FEPAL’s first virtual congress --, registrants are told: "To safeguard confidentiality, only submissions without clinical vignettes of any kind will be accepted".

I consider it important for us to engage in a full debate about the possible divergences that may exist between the theory and the practice of confidentiality when our psychoanalytic work takes place in the virtual world. The flaws in our ideals about confidentiality could be good triggers for thinking together about how digital reality is filled with ethical questions.  We do not want to conclude without noting that ethics in psychoanalysis is carried by the desire of the analyst. It cannot be fully captured by regulations or ethical codes, but, like the theories that do not fully account for every clinical fact, the exchange between us offers the possibility of expanding our current ethical framework in the collective and institutional senses, both of which are necessary and essential. Therefore, we propose that we must add to the Ethics Code articles regarding confidentiality in telecommunications. 


Susana Balparda: Excellent presentations. As Oscar Cluzet suggested, the issue of patient autonomy versus Hippocratic paternalism has taken on great importance in medical ethics. Could we think about it in relation to our psychoanalytic practice? We promise absolute confidentiality knowing that we will not be able to fulfill it in its entirety; these are situations that pose contradictions, paradoxes, even aporias. We also say "I know, but still" as Nahir and Alba have noted. All this implies very profound changes, which we must continue to think a lot about. As I listen to my colleagues today, I wonder whether the reflection on the current situation of the use of virtual tools from the pandemic could have a retroactive effect, a posteriori or a resignification in relation to what we were doing in relation to confidentiality, in general, before the massive use of virtual methods. That seems important to me, that is, that the present situation helps us review what we had been doing before without questioning it.
Now let us open up the discussion to other comments.

Javier Garcia:
My generation was already older when the digital revolution arrived, so we were forced to adapt. In the beginning we did it perhaps in a more playful way, using the word processor for writing papers, then for emailing, but now it has become an important center of our work and of our professional relationships.  Now the stakes are altered and it seems to me that we have to adopt this shift. We need to become responsible for computer systems in the same way as when we were setting up our consulting rooms so that others would not be able to listen to us from outside its walls, or with the same care to not talk about our patients’ clinical material, or with the same concern to prevent the betrayal of privacy.

The ethical theme is far more than an instrumental question. Unlike my other colleagues, I believe that we can send clinical vignettes to each other in encrypted form if it is done responsibly. I do not think there is a problem with this. The central point remains ethical care regardless of the medium used, that is in the analyst’s relationship with the patient's material, both in the practice of psychoanalysis and in medicine. 

I have observed patients in the Intensive Care Unit in a very fragile state, and next to them, for example, nurses selling smuggled goods.  Once a medical colleague admitted to an Intensive Care Unit told me that he was never treated more poorly in his life, alluding to nurses’ treatment of him. So, the person who is in a state of extreme vulnerability is the one who is most exposed to non-human treatment. The same thing happens to us in so far as our exposure to our patients’ stories generates a wish to talk about them to others, an impulse we need to suppress. This is difficult for us since after all we spend many hours listening. So, there is another feature of psychoanalysis that occurs in the temptation to show a lot of clinical material. A few years ago, Mirta Casas commented that we have too great a need to display clinical material. We know the implications because the clinical cases written up by Freud were investigated later and films with their family stories were published. It is true that a lot of time has passed, but the sharing of clinical material generates an investigative curiosity in others that should be curbed and which, moreover, does not add much in the way of scientific discovery. 

Laura Verísimo:
I was very happy to hear that today’s event is considered a starting point.  Oscar Cluzet leaves us with questions that he says he is unable to answer, and these are the questions we have to work on. Oscar seems to be suggesting that there is an aporia in the transmission and training of psychoanalysts, that it is impossible to teach psychoanalysis and at the same time, preserve confidentiality. In medicine, in contrast, these boundaries are very clear. In psychoanalysis, as Alba Busto stressed, these practices, depend heavily on the ethics of those who are responsible for the care and respect of the patient. I found the problems with informed consent in psychoanalysis underlined by Oscar to be very interesting. I was never convinced by the argument of asking the patient for permission to make use of their material outside of the session: what autonomy, what freedom, do patients have to say yes or no or to express their feelings, given their transference and their regression in the analytical process? There are analysts who say that these difficulties can be worked through with the patient. Oscar has nevertheless raised a challenge we cannot ignore. I want to thank Federico Rivero for his clear summary of the IPA Report technical section because it is helpful to realize we cannot delude ourselves about absolute security. The last IPA Board meeting in June discussed this matter.

Moreover, as someone mentioned, FEPAL wants us to refrain from presenting clinical material; the same will be true for the IPA Congress in Vancouver. I think it is so difficult to modify the habits of any human group. There are amongst us those who consider that any presentation of a psychoanalyst has to be accompanied by a clinical vignette, and there are others who think very differently, who are concerned about a certain exhibitionism, who worry that voyeurism could be in play. We are used to the routine of clinical presentations and working parties and other activities that all involve sharing of clinical material.  How difficult it is to think in other way and question ourselves about it. All this might invite us to think of training and transmission as well as ethics in a new way in respect for our patients and our colleagues. I consider our traditional ways should always be open for reconsideration.

Oscar Cluzet: I am going to try to answer a question about exceptions to the medical duty of confidentiality. In the medical code and as law, the exceptions cited are by way of example, and are not considered exhaustive. One of these situations is in the face of imminent risk to life. If a patient has concealed a situation but is now putting his own life at risk, the treating physician who becomes aware of the situation must intervene and clearly insist on a collaboration that will put the patient out of danger.  Another exception is when there is risk to third parties, such as in the example I used of possible contamination with AIDS.  Usually in these cases, what we see is that one member of a marriage refuses to confess to the other that he is positive for AIDS. If the other party is not apprised of the risk of infection as soon as possible, the preservation of confidentiality could be putting that other party in harm’s way. Usually what we do is give the patient some time to talk about their situation and their infidelity within the couple, to prevent the disease from spreading and save lives. Another case is when a patient prosecutes us, because it is highly likely that our best defense at trial will be to highlight aspects that have been part of the clinical relationship; therefore, for a better preparation of the legal defense of a doctor, the commitment to confidentiality might have to be compromised. 

The second issue I want to come back to is that of informed consent as the paradigmatic expression of patient autonomy. Knowing that in medicine, especially in serious situations, therapeutic interventions are not innocuous and can come with important risk, even pathology itself, it is accepted that patients need to be fully advised of both sides of the equation. Otherwise, the doctor may uniquely stress benefits thus inducing excessive expectations and the patient may give an approval which is partially blind to a procedure which can have considerable consequence.  Right now there may be an example going on in Russia – though  I do not know the degree of veracity of the reports I have heard -  in the creation of a vaccine against COVID, which has been hurried through the usual protocols, without sufficient animal trials, and which could have extremely serious side effects, like any research procedure that skips the animal experimentation stage. I do not want  to politicize this issue, since it is clear that everyone is looking forward to having a vaccine as soon as possible because it will save a lot of lives; but these vaccines can have extremely serious side effects, and people who get them would need to be informed day by day of what is going on with implementation and observed side effects. Generally speaking in medicine, informed consent is an ally in the doctor's work, provided that it has been sought with honesty and sincerity. Compared to this starting point in the medical field, I have learned in reading the IPA document of several difficulties in trying to mechanically transfer the informed consent process to psychoanalysis.  However, since the preeminent value of patient autonomy is a global phenomenon in a very wide range of activities, nowadays, it seems that at least it is a challenge which must be raised in psychoanalytic practice. 

Federico Rivero: Regardless of the security of encryption, the point is that with computer security there is a level of probability that is impassable. One can have the best password in the world in your email and someone can guess it by pure luck. Computer scientists try to bring the probability of this happening to an absolute minimum. With advanced encryption, it is practically impossible to try to guess or crack or break the algorithm. If I Google the question of how long it takes to crack a very famous algorithm that is called AES, the answer is a billion years. Because of this, faced with encryption, attackers are more likely to try to crack passwords or use other means. So, at the user level, if your messages are encrypted, it is reasonable to be confident that you are safe.

And how do we know if what we are using is encrypted? A computer scientist can test to see if the communication is encrypted, but at the user level, one must look for that information in the application. Whatsapp, for example, says: "This information is encrypted end-to-end". Also, you do not have to rely exclusively on the information given by the makers of the application, because they can claim anything they want. Wherever possible, try to search for what third parties say about that application. In the world, today, the WhatsApps and the Zooms are so familiar that we already know that both are encrypted. If you are going to use a new application, you can Google whether communications within the application are encrypted, although you may not be satisfied with your first findings. Sometimes, to be really certain, one should consult a computer scientist. 

Elena Errandonea: The principle of confidentiality is internalized in our clinical practice as psychologists from the beginning and I am very strict about it in my private practice. However, there is something about training in both medicine and psychoanalysis which is impossible to ignore, which is as Freud said, non liquet and that is related to communication with others. During my studies, I saw and participated in galleries of 30 people in which the pathology of patients was discussed, sometimes in their presence. I guess this is still the case because it is the way to learn medicine.  No one can learn the kind of interventions which require informed consent without first having had the opportunity of watching those who know how to do them, and then practicing these procedures under supervision. It is only then that one can do these things independently. And in psychoanalysis, supervision is one of the pillars on which training has been based and it remains an indisputable element to this day and I suppose it will continue to be so. When I started training, it was very difficult to find a supervisor who might not suddenly recognize the patient because of a family connection with our psychoanalytic association. I can only imagine the problem that must have created for the supervisor, but, as for myself, when it has happened, a mechanism of forgetfulness was triggered. I have served many times on the admission committee and then in the corridors afterwards I find that I have forgotten who I interviewed and all the details. It is a useful mechanism, which I find very positive because I have no longer have any idea what the candidates shared about their history or what I could think of their history. It is an unavoidable dilemma in my view, and the only thing that can save our psychoanalytic association is that there is more choice now and younger candidates can more easily find a supervisor who is unlikely to know their patients. 

Sandra Press: I have been thinking about some of the many questions that have been raised today, and I am reminded that Freud suggested in one of his technical writings  that in the first interview or in the first interviews the patient be asked whether there is some aggravating situation going on and that as far as possible the patient be encouraged not to make any important decisions for a while, to hold off in the early days of  the analysis. I wonder if Freud in his own way was communicating an ethical stance to take at the beginning of treatment. Perhaps it was Freud’s a way of informing the patient of the transferential motions that can be generated, that distress may be induced and that a consequent temptation to act out may accompany the beginning of treatment. I raise this point because the word "distrust" was used earlier. We must remember that in psychoanalysis, the word mistrust has to do with the concept of transference. Using the concept of mistrust to describe the relationship between a doctor and patient is not the same when unconscious fantasy is involved. Melanie Klein showed how the analysis of transference involved the issue of mistrust and that patients’ projections could come from archaic layers. In these cases, it is not a question of ethics precisely, but of a projection of mistrust that is coming from the unconscious. It is not the same to speak of ethics from the point of view of conscious, manifest, trust compared to what comes from unconscious fantasy. 

I am also left wondering how to think about this issue in child analysis where we are associated with interdisciplinary teams. The work of child analysts is often “hacked” when we are called by schools, when we are called by other professionals who also treat the child, when the judge sometimes requests written reports. I am thinking of the stress inflicted on the bond with parents when an analyst refuses to make a written report or when he objects that this would breach family privacy or the child's privacy. This is very different from the sharing of information in supervision to unblock a transference impasse or to simply learn from someone with more experience. I think these are separate issues. On the one side, there is training and transference and the ethics of public exposure of a patient's privacy. But in relation to interdisciplinary work with children, I think we are in difficult terrain because sometimes we face grave situations such as situations of maltreatment, of abuse, situations in which we have to intervene with other professionals.

Alba Busto: Today’s discussions have been extremely fruitful and I hope that these issues of confidentiality, the use of digital media, and the need to modify our code of ethics will continue to be discussed with all the members of our psychoanalytic association. I think the questions and concerns that have been raised today are very important.

Nahir Bonifacino:  I understand that very important issues have been raised today, which I think are important to keep in mind. For example, the topic of informed consent came up a lot which is an area of practice which gives us a lot to think about.  The informed consent article to which Alba Busto referred and in the writing of which I participated, is found in the 2013 Annex of our Code of Ethics, and it was drafted regarding research activities. However, we are not doing research when working with patients nor when we submit clinical material to our colleagues. This annex, which refers to Ethics in Research, does not propose informed consent as a requirement for presenting clinical material. The status of informed consent in clinical situations is extremely controversial and it would be very good if we could deepen the discussion about it in our institution.  Research is a separate area since in it we do conform to medical and other professional standards. In this sense, research implies a particular methodology and procedure, that includes the informed consent as an ethical parameter. 

The impact of the virtual world on our ability to protect confidentiality -- the reason we convened today -- is a separate situation; we must consider how this situation impacts aspects of our technique. For example, do we listen and intervene the same way when working virtually, or do we reserve certain comments for when the patient returns to the office?  It seems to me that these are aspects to think about together, or at least to think about within ourselves when we are working under these conditions. And the other thing to bear in mind is the ethical issue relating to confidentiality under these new parameters. Nevertheless, I want to say that while ethics are, of course, extremely important in everything we do, and that amongst ourselves we need to be very ethical about our sharing of clinical material, I would not want to lose sight of the fact that when working over the internet, we are offering the patient a medium and a framework that is quite different from that of the office. Unless we want to take into account extreme scenarios such as that the cell phone in the patient’s pocket, or the one we have in a drawer, could be recording what we are saying, in the office we enter and close the door and beyond that we can believe that we have put in place all the possible conditions to create a private space. I believe that we cannot offer the same security of the framework, or its purported security, when we work in a virtual way. In other words, this virtual setting leads to the examination of many other topics. And finally, I would like to mention that the IPA committee’s report has a section on the question of confidentiality in work with children and adolescents when clinical information is requested by third parties. It would be interesting to share our thoughts about that part of the report.

Federico Rivero: The last thing I want to mention is a slightly less pessimistic comment. At the level of computer security, it is true that we can never be certain and that there is always going to be an ongoing fight against attackers. But there are levels in terms of security compliance. The key thing for everyone is to get out of the computer security disaster zone.  For example, the period during which Zoom had no encryption was a disaster zone where communications were being conducted in what is called plain text, and anyone could intercept and watch the videos and listen to the lectures. That setting was catastrophic. Thankfully, today, Zoom’s communications are encrypted.  While it is true that encryption cannot give perfect security, it is much better than without it. A similar observation can be made about the use of passwords. Once one reaches a certain level of responsibility, it can continue to be improved. For example, there are tools that can be used to improve the strength of passwords, but that will be improving on an already low security risk. The main thing is that the person using a password "Freud123" stops using it immediately. In that sense, I would like to offer a more hopeful outlook that by being aware of these issues, by becoming informed and interested, a great leap forward will already have occurred.      


Psicoanálisis y confidencialidad en el mundo virtual. 

El 14 de agosto de 2020, la Comisión Científica de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay (APU) organizó en una de sus actividades científicas regulares, un coloquio interdisciplinario sobre la temática de Psicoanálisis y Confidencialidad en el Mundo Virtual. 

El Comité de Confidencialidad de la API ha preparado una transcripción en el español original y una traducción interna de las actas de este coloquio, que consideramos muy estimulante y que esperamos pueda alentar a otras sociedades a tratar este tema de tanta complejidad. 


Presentación por Susana Balparda, Coordinadora de la Comisión Científica de APU:                          Ha sido una necesidad y una preocupación permanente de nuestras asociaciones psicoanalíticas tanto el uso de material clínico como la prevención del riesgo de una posible identificación. En medio de la pandemia, las herramientas virtuales nos permitieron seguir adelante con los tratamientos de pacientes, y si bien ya se venían realizando tratamientos por esta vía, lo novedoso fue la masividad y cierto forzamiento del uso de las mismas, lo que incidió en desestimar, o por lo menos minimizar, lo que podía implicar en cuanto a la posible vulneración de la confidencialidad y la aceptación casi sin cuestionamientos de estos dispositivos informáticos. Esta nueva manera de estar, develó una realidad que estaba allí, denunciada desde hacía años, pero que ahora se hacía muy visible en relación a la llamada “observación y control cibernético”a través de cualquier programa o plataforma que utilice internet.

Una frase del libro de Snowden “Vigilancia permanente”, que enviamos como recomendación de lectura, dice lo siguiente: “para los jóvenes cada vez más la conexión es sinónimo de internet. Cuando conocí internet, era algo muy distinto, era una comunidad sin barreras ni límites, una voz y millones de voces, una frontera común que había colonizado, pero no explotado, tribus diversas que vivían bastante amistosamente unas junto a otras, la nación más grande del mundo.  El internet de hoy - sigue Snowden - es irreconocible. Hay prisa por convertir el comercio en comercio electrónico.  Las empresas se dieron cuenta que la conexión humana que internet hacía posible podía monetizarse, y lo único que tenían que hacer era averiguar cómo meterse en mitad de esos intercambios sociales y convertirlos en beneficios. Ese fue el inicio del capitalismo de vigilancia y el final de internet tal como yo lo conocía”. En este sentido, agrega Pablo Squiavi, que: “el gran negocio de las redes es usar los datos y venderlos para generar pautas publicitarias.  Los datos son el nuevo petróleo”.  

Este es un tema que presenta una vertiente individual, cada uno decide lo que comparte y lo que no, pero también existeuna vertiente que nos atañe como colectivo psicoanalítico y que necesitamos pensar. La confidencialidad es central para nuestro trabajo con el inconsciente, con la libre asociación, pero a la vez sabemos que es probable que no podamos cumplirlo en forma absoluta. Vivimos un problema muy serio, que nos implica éticamente y para el cual no tenemos soluciones unánimes. Hemos intentado muchas formas de minimizar los riesgos de identificación, pero además ahora lidiamos con un nuevo problema: la vigilancia cibernética. ¿Desfiguración del material, firma o aceptación oral del consentimiento informado (CI), uso de encriptamiento, tal o cual plataforma? Por otro lado, es cierto que sería muy difícil prescindir de los beneficios que nos brindan los métodos virtuales, y esta paradoja pone el tema en tensión, obligando a buscar caminos que minimicen los riesgos. 

Queremos poner a trabajar este tema, intercambiar con ustedes, alcanzar ciertos criterios. Por ejemplo, ¿hay que decirle al paciente que no podemos garantizarle el secreto en relación a las plataformas virtuales que estamos utilizando? ¿Hay que incluir estos aspectos en el código de ética, ya que allí no están contemplados estos fenómenos relativamente recientes? La Comisión Científica entiende que es necesario poner a dialogar estos asuntos y para ello nos acompañarán cuatro expositores, que, desde sus especificidades, nos ayudarán a abordar este tema. Ellos son:  

Dr. Oscar Cluzet, médico, integrante de la Academia Nacional de Medicina, Presidente Latinoamericano de la Sociedad de Medicina Basada en la Persona, integrante del área de Desarrollo Profesional Médico Continuo de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, redactor del Código de Ética del Colegio Médico del Uruguay; es decir, un gran referente en temas de ética.

Federico Rivero Franco es ingeniero informático, docente de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de la República.  Le hemos pedido que nos explique de una manera accesible, las recomendaciones que propone el Comité de Confidencialidad de la IPA de mayo de 2020 y que les hicimos llegar previamente. 

Nahir Bonifacino, psicoanalista y psicoanalista de niños y adolescentes, miembro de APU e integrante del Comité de Confidencialidad de la IPA por América Latina. 

Alba Busto, psicoanalista y presidente de la Comisión de Ética de APU. 



Oscar Cluzet: Confidencialidad en psicoanálisis: una mirada desde la ética médica. 

La presente exposición, pensada desde la perspectiva de pretender formular una reflexión innovadora, va a estar dividida en dos partes: en la primera se abordará brevemente el tema de la confidencialidad en la ética médica en general.  A continuación, se enfocará el problema que Uds. mismos me enseñaron de la confidencialidad en el psicoanálisis, con una serie de preguntas destinadas a poner de manifiesto diversas paradojas o incongruencias que este tema lleva consigo. 

Dentro de una gran variedad temática, quisiera subrayar cuatro puntos que considero esenciales en la confidencialidad: 1) la importancia del problema, 2) el considerar la confidencialidad tanto un derecho del paciente como un deber del médico y, con más extensión, del personal de la salud; 3) la influencia de la confidencialidad en la relación clínica, y 4)   su relevante  presencia enel Código-Ley 19.286 de Ética Médica de nuestro país.

En cuanto a la importancia del problema, debemos tener claro que la confidencialidad en salud abarca a todos los integrantes del equipo asistencial y a todos los integrantes de la institución que estemos considerando. En otras palabras, la obligación de confidencialidad es universal en su alcance para cualquier personal de la salud.Es un derecho del paciente de antiquísima data, y ya figuraba en el juramento hipocrático formulado de una manera sencilla y magistral que no ha sido superada: “Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesión y todo lo que supiere de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, la callaré y guardaré como secreto inviolable”.

En relación a la confidencialidad y relación clínica hay un vínculo recíproco, porque la confidencialidad es un derecho del paciente y el secreto médico es el deber en espejo del profesional para asegurarla. Una vieja sentenciaespañola entendía la relación clínica como el encuentro entre una confianza y una conciencia. Si el paciente percibe que la confidencialidad ha sido violada, esto lleva a una pérdida de la confianza en la relación clínica que puede incluso con frecuencia, volverse irreversible. La confidencialidad es un verdaderotalón de Aquiles de la relación clínica, porque es el aspecto menos respetado por los profesionales de la salud en un sentido muy amplio. Es que ha costado mucho obtener el cambio cultural sobre aquella universalidad del deber de confidencialidad para todo el que trabaja en una institución de salud. 

Siempre que se viola un derecho se engendra violencia, sea la misma real o potencial. En este caso, el incumplimiento de la confidencialidad es una violencia del personal de la salud sobre las personas enfermas,cuyos derechos este personal se supone que debe preservar. Se verifica actualmente una contradicción más: en momentos en que las personas reclaman mayor respeto por su intimidad, hemos terminado construyendo un mundo cristalino en lo relativo a nuestras comunicaciones. Conocer todo sobre el paciente se convierte en una condición para el mejor resultado. Es decir, la difusión de los datos de la historia clínica entre el personal de salud es un conocimiento imprescindible para una asistencia de alta calidad porque forma parte indisoluble y sustancial de la tarea de un equipo; y, en psicoanálisis, porque se requiere la difusión de los datos para asegurar una mayor profundidad del análisis. Sin embargo, esta condición de necesaria difusión de datos no debiera convertirse en una facilitación de la violación del secreto profesional. Tal violación de un derecho humano básico afecta profundamente la dignidad de la persona e incrementa la vulnerabilidad que ya sufren, como lo sabemos todos, quienes enferman o tienen familiares enfermos y que se vuelven, por esa sola condición, altamente vulnerables. 

Haré, brevemente, una referencia al Código de Ética Médica de nuestro país, que fue aprobado por un doble mecanismo sucesivo, de plebiscito entre los médicos y la posterior aprobación parlamentaria, erigiéndose en una ley de la Nación.  Dice: “Respetar el derecho del paciente a guardar el secreto sobre aquellos datos que le pertenecen y ser un fiel custodio, junto con el equipo de salud, de todas las confidencias que se le brindan, las que no podrá revelar sin autorización expresa del paciente.” Es decir que, el único que nos puede dejar liberado de nuestra obligación, de nuestro deber ético, es el paciente; no es la autoridad, no es la policía, no es el juez, como se piensa y, pero aún, se practica, sin fundamento. 

En lo referente a los deberes del médico respecto de este derecho, el Código establece: “Preservar la confidencialidad de los datos revelados por el paciente y asentados en historias clínicas, salvo autorización expresa del paciente” y “propiciar el respeto a la confidencialidad por parte de todos los trabajadores de la salud (…) De igual manera, (se) participará en la educación a este respecto”. También dice que: “Los registros informatizados deben estar adecuadamente protegidos”, lo cualhoy en día constituye una enunciación de meros deseos, porque la realidad muestra su permanente violación por su vertiente informática. 

En otro artículo, el Código de Ética Médica estipula  las ocasiones en las cuales hay una justa causa de revelación del secreto profesional, las que enumeramos a renglón seguido: a)peligro vital inminente para el paciente (riesgo de suicidio), b)negativa sistemática del paciente de advertir a un tercero acerca de un riesgo grave para la salud de este último (contagio de enfermedades transmisibles, por ejemplo), c)amenaza concreta para la vida de terceros (Uds. como psicoanalistas conocerán muy bien seguramente el caso de Tatiana Tarasoff) y d)defensa legal, cuando somos llevados a juicio por una acusación del paciente. 

Estas reglas se aplican a los medios de comunicación social y es importante que ninguna información identificable del paciente sea publicada en ningún medio de comunicación social. Como ha sido ya mencionado por tratarse nuestro Código de una ley de la Nación, sus violaciones son también violaciones a una ley, lo que permitiría teóricamente incrementar la protección del derecho que haya sido vulnerado. En Latinoamérica esta situación se comparte únicamente con Colombia.

En cuanto al problema de la confidencialidad en psicoanálisis, voy a hablar de incongruencias o paradojas que se han constituido en la categoría de aporías. Este término los griegos lo reservaban para una paradoja que no tenía una solución en sí misma. Voy a realizar este proceso mediante preguntas disparadoras, para las que aclaro que no tengo ninguna respuesta. Serán omitidos aquellos aspectos vinculados a la investigación científica en psicoanálisis, que, sin embargo, abordamos en reuniones previas con nuestro grupo de trabajo.

La confidencialidad insiste en aquello que debe ser trasmitido con la seguridad de que no puede ser divulgado ni comunicado a terceros, lo cual es un fundamento básico del proceso analítico, pues, como plantea elInforme del Comité de Confidencialidad de API de 2018, sin la confianza en el secreto del psicoanalista no hay trabajo psíquico que involucre lo inconsciente. Pero si todo psicoanalista, para su permanente aprendizaje y para la mejor calidad de atención brindada a su paciente, necesita exponer su casuística para una sesión de “segundo orden” con pares o consultores, este mismo acto de compartir dicha información, viola la confidencialidad, aunque se lo pretenda mitigar mediante el proceso de anonimización. Dicho esto, lo único que el psicoanalista podría hoy en día garantizar a su paciente (y hasta cierto punto) es la privacidad en el desarrollo de la propia entrevista clínica. Empezamos entonces, con las preguntas que pretenden ir conduciendo el tema, las que se expondrán a renglón seguido. 

¿Violar la confidencialidad para incrementar la calidad del proceso analítico? La preocupación fundamental del psicoanalista al compartir su material clínico es aprender y profundizar el proceso analítico que está llevando a cabo con su paciente, aunque se arribe así a diversas incongruencias. En efecto, si se entiende que la consulta del caso es esencial para su resultado final, entonces, el psicoanalista que se comprometió al inicio de la relación clínica con la confidencialidad hacia su paciente, ahora debe justificar ante él su ruptura para la mejor calidad de la asistencia brindada. Pero este nuevo planteo al paciente, puede deteriorar su confianza en la relación clínica de una manera cierta, aunque impredecible y mal evaluada; y tal pérdida de confianza terminará afectando ahora aquella calidad que se buscaba mejorar desde el inicio. Aquí está una primera contradicción todavía no resuelta. 

¿Ocultar la violación de confidencialidad que el psicoanalista hace voluntariamente, con el fin de evitar las consecuencias que venimos de describir sobre la relación clínica?  Si se decide omitir esa información sobre la instancia participativa y la respectiva autorización del paciente a la misma, se configura una nueva incongruencia. En efecto, se suma ahora una segunda violación a la ya existente, la de la autonomía del paciente. Y si ello ocurriera y se produjera en simultánea una intrusión informática seria sobre el material clínico vinculante, las consecuencias civiles y penales hacia los profesionales y las instituciones implicadas, serían de gravedad, porque el paternalismo, aún justificado por razones de beneficio para el paciente, carece, hoy día, de legitimidad tanto en el plano ético como jurídico. 

¿Diseñar un consentimiento informado que explicite estas contradicciones? La dependencia del paciente respecto a su psicoanalista y la incidencia de la resistencia y los fenómenos de transferencia –cuales se hallan muy bien explicadas en el informe del Comité de Confidencialidad de IPA – vuelven a priori cuestionable la procedencia y legitimidad de una decisión autonómica, aún la expresada en el consentimiento informado. Si confeccionáramos este documento, deberíamos incluir en él la información relevante en forma completa, por lo cual tendríamos también que exponer la totalidad de las incongruencias que venimos de exponer. Además, se revelaría al paciente la ausencia o imposibilidad de obtener las garantías mínimas de seguridad en la custodia de datos por vía informática, con lo cual la repercusión negativa sobre el resultado terapéutico sería inevitable y además profunda. Así, procurando la máxima transparencia y completitud de la información brindada con la mayor honestidad por parte del psicoanalista, se puede nuevamente arribar a un mal resultado del análisis, y, sin siquiera, poder evitar un marcado deterioro de la propia relación clínica. 

¿Elaborar un acuerdo de compromiso en la provisión de medios para la preservación de la confidencialidad, pero no de resultados en cuanto a asegurar su vigencia? Tal acuerdo buscaría proteger jurídicamente al psicoanalista, pero al costo de judicializar de inicio la propia relación clínica. El paciente viviría este acuerdo de provisión de medios como una actitud defensiva a ultranza de parte de su psicoanalista, impidiendo entonces la imprescindible generación de confianza, fundamento último de la relación clínica. Se vería así reiterado, una vez más, el resultado recurrente que hemos visto hasta aquí, todo intento de transparencia de información que busque un acuerdo formal de partes, al deteriorar la confianza, afecta negativamente la relación clínica, y, por ende, la calidad del proceso analítico.

¿Promover una discusión social sobre este tema, con participación de los pacientes? Constituye una respuesta madura y necesaria que no genera contradicciones como los restantes planteos que hasta aquí hemos esbozado y que resulta compatible con otras elaboraciones operativas que pueden funcionar como complementarias. De la misma manera uno podría decir que toda la eventual modificación que Uds. como colectivo se planteen efectuar en su Código de Ética también debería estar sujeta a este tipo de análisis público. Lo precedente se halla en consonancia con el postulado de Karl Otto Appel, filósofo neokantiano de la escuela de Frankfurt, que decía que, en los órganos que toman decisiones o realizan recomendaciones éticas, tienen que tener plena participación representantes de aquellos colectivos que se vean afectados directamente por la resolución del problema, y entonces convocamos a la sociedad de la cual provienen sus propios pacientes. Este protagonismo de los implicados no produce resultados inmediatos, pero, en cambio, se pueden ir estructurando acuerdos sociales que cuenten con un amplio apoyo desde su misma formulación. 

¿Es compatible el ejercicio autonómico de los pacientes con las mejores prácticas psicoanalíticas? Es decir: ¿El desarrollo de la personalidad de todo paciente debería culminar en un pleno ejercicio autonómico, ejercido incluso en su vínculo ante su psicoanalista? No sé contestar esta pregunta, seguramente Uds. como psicoanalistas deben tener mucha más noción de la complejidad y la riqueza que implica. Quien no pueda alcanzar tal meta de desarrollo personal quedaría limitado, en términos kantianos, a una etapa heterónoma, sin autonomía, con capacidad limitada de formular juicios morales que van a ser dependientes – no propios - de la visión de terceros. Cabe preguntarse si es válido, en el plano epistemológico, plantearse que la práctica de la relación clínica psicoanalítica permita o se proponga alcanzar este desarrollo autonómico de la persona. 

¿El evitar incurrir en la futilidad jurídica le será aplicable a estas propuestas? Esta pregunta plantea una serie de situaciones y cuestionamientos: 1) ¿La ley de datos personales (habeas data) puede emplearse para su aplicación ante un hackeo? En realidad, la hemos visto funcionar cuando entidades, personas e instituciones identificables y que se identifican tienen que acceder a elementos confidenciales, no para el hacker que se limita a robarlas. 2) En una instancia judicial por violación de confidencialidad: ¿es relevante para el garante (sea el analista o la institución psicoanalítica) demostrar la ausencia de protagonismo de su parte en la producción del daño, como sería en la inmensa mayoría de Uds. cuando les hacen un pirateo informático de la historia clínica del paciente? ¿O la constatación del daño ya es suficiente para adjudicar responsabilidad a dicho garante? Es decir, ¿puede el profesional actuante eximirse de responsabilidad si se produce un daño vinculante indirecto de su accionar?

Por último, interesa señalar que la persona afirma su dignidad participando en las decisiones que se adoptan sobre sí misma. De esta forma se convierte en “dueño de su propio destino”. La bioética actual, en coincidencia con la Medicina Centrada en la Persona, tiene como uno de sus fines fundamentales desarrollar a plenitud el ejercicio de la autonomía por la persona del paciente, y esta autonomía se expresa por la participación de la persona en las decisiones atenientes a su propia vida. ¿Es algo de todo esto posible o siquiera deseable en el ámbito del psicoanálisis? 

Esperamos que, en este instante bisagra, de los resultados de la reflexión colectiva sobre estas interrogantes, sea posible resolver las diversas contradicciones constatadas hasta aquí. De esa manera podremos continuar mejorando nuestra calidad de asistencia, al mismo tiempo que mantenemos en el más alto nivel posible nuestro compromiso con los logros vitales de las personas que han requerido nuestra ayuda profesional y humana. 



Federico Rivero:  Comentarios al documento de IPA “Confidencialidad y trabajo remoto durante la pandemia Covid-19”

Este documento dice: “Confidencialidad y trabajo remoto durante la pandemia COVID-19. El comité de confidencialidad de API ha preparado estos breves consejos para los miembros de API que pueden estar preocupados por la confidencialidad mientras trabajan en forma remota.

Como consecuencia de la pandemia COVID-19 muchos psicoanalistas han tenido que adaptarse rápidamente a usar tecnología remota sin ninguna preparación o advertencia, con la finalidad de mantenerse en contacto con sus pacientes y continuar ofreciendo atención en salud mental. Analistas y pacientes están usando una variedad de dispositivos físicos (teléfonos, tablets, computadoras, enrutadores [routers], etc.) y servicios de software (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom, etc.), muchas veces sin acceso a soporte técnico. En el estrés, incertidumbre y extrañeza de esta situación, los miembros de API están teniendo que recurrir a su resiliencia interna, así como al apoyo de sus colegas.

La confidencialidad está en el corazón del psicoanálisis. Desafortunadamente, ninguna tecnología es totalmente segura. El riesgo de una ruptura de la confidencialidad muchas veces puede ser pequeño, pero, casi todas las comunicaciones por internet pueden ser interceptadas, el material puede ser robado o alterado, y las consecuencias pueden ser serias. Cumplir requisitos reglamentarios como los de HIPAA (en Estados Unidos) o GDPR (en Europa) puede ayudar, pero esto no hace a la tecnología totalmente segura.”

En este último párrafo es donde quiero hacer los primeros comentarios. Les puede parecer un poco fatalista este párrafo, porque dice prácticamente que no podemos asegurar la confidencialidad, que todo puede ser interceptado en internet, que las cosas pueden ser robadas; y técnicamente es cierto. Es bueno en seguridad ubicarse como que nunca vamos a poder tener la seguridad absoluta.

En seguridad informática se intenta evitar que otras personas, que los informáticos llamamos “atacantes”, se hagan de información que no deberían. Es importante saber que estos “atacantes” son personas físicas, inteligentes, y con capacidad de diseño. Entonces, si uno logra un cierto nivel de seguridad, hay que saber que del otro lado hay personas que están diseñando estrategias para hacerse de la información que no deberían. Esto es una lucha, y en ese sentido nunca se puede estar totalmente seguro. Entonces, una buena práctica es pararse en esa posición un poco fatalista, de pensar que no puedo estar cien por ciento seguro, pero, puedo tratar de hacer todo lo posible para estar seguro en el ámbito informático.

Y para poder estar seguro en el ámbito informático es que este documento continúa dando muchas recomendaciones, que están muy buenas, son técnicamente correctas, pero, algunos puntos carecen de explicación y esto es lo que me propongo hacer, en términos coloquiales. 

Por ejemplo, dice: Para reducir el riesgo pueden ser tomados pasos simples. Estos incluyen:  usar contraseñas sólidas y cambiarlas en forma frecuente”. Esto es algo que probablemente todos hemos escuchado, y quizás pueda explicar por qué. Cualquier sistema que uno conecta a internet que tiene la capacidad de recibir un usuario y una contraseña para acceder, al momento en que es conectado al internet, a los minutos, ya hay programas que intentan acceder usando nombres de usuarios y contraseñas al azar. Entonces, cuanto más compleja sea mi contraseña, más difícil le voy a hacer el trabajo a esos programas de que por un tema de azar acierten a mi contraseña y accedan a mi información. 

Por ejemplo, si tengo una contraseña de seis caracteres, a un programa que intenta todas las contraseñas una atrás de la otra, le lleva unos diez minutos en probar todas las contraseñas. Si yo tengo una contraseña de ocho caracteres, para que el programa este tenga que probar todas las posibilidades va a estar aproximadamente tres años probando contraseñas, y si subo la cantidad de caracteres a diez, el programa este va a estar cinco mil años tratando de probar todas las contraseñas posibles. O sea que, con cada caracter que yo le agrego a la contraseña, la hago más sólida y esto es muy importante en la seguridad que me brinda. Esto es al respecto de “usar contraseñas sólidas”. 

Con respecto a “cambiarlas en forma frecuente”, esto limita el impacto que tiene perder una contraseña. Imagínense que Uds. tienen una contraseña escrita en un papel y lo pierden, y es encontrado meses después. Si Uds., cambiaron la contraseña en el medio, ese papel deja de ser un riesgo, deja de ser una vulnerabilidad. La seguridad informática va totalmente en detrimento de la practicidad, usar contraseñas complejas es más seguro, aunque sea impráctico. 

La segunda recomendación del documento de la IPA dice: “usar un cortafuegos (firewall); instalar un programa antivirus y mantenerlo actualizado.” Un “cortafuegos”, un “firewall”, es un programa que lo que hace es limitar las comunicaciones entre una computadora y otra. Hoy en día, todas las computadoras personales traen uno integrado, entonces seguramente ya estén razonablemente preparados en este aspecto. Sí es fundamental a nivel institucional, pero también la APU seguramente ya esté bien protegida en ese aspecto. 

Con respecto a “usar un programa antivirus y mantenerlo actualizado”, es una buena práctica, es un programa que va a estar inspeccionando los archivos de Uds., revisándolos seguido para verificar que no tengan ningún código malicioso que intente robar datos de su computadora o conectarse con ningún servidor. Por favor, traten de instalarse un antivirus y mantenerlo actualizado.

El tercer punto que menciona el documento es: “habilitar cualquiera de las características opcionales de seguridad del servicio de comunicación que esté usando”.Y eso puede sonar un poco vago, porque no les dice ni cuáles son las características opcionales del servicio de comunicación que están usando, ni cómo se habilitan, pero indica que hay cosas para hacer. 

También el documento plantea la necesidad de “estar mejor informados”, lo cual es evidente, porque cuanto más informado esté uno respecto a la seguridad, mejor va a estar preparado para combatirla. El hecho de que exista esta Actividad Científica ya da cuenta de que hay interés en estar mejor informados y eso es muy bueno. 

Luego, donde el documento plantea “Más recomendaciones para mejorar la seguridad”, quiero hacer énfasis cuando dice “el encriptado sólido de extremo a extremo de todos los datos”. El encriptado es una técnica que hace que, cuando uno va a trasmitir datos por internet, por ejemplo, una videollamada, el encriptado en definitiva está evitando que un tercero pueda leer lo que estamos enviando. Al principio del documento se dice que las comunicaciones pueden ser interceptadas y eso es cierto, todo lo que mandamos por internet sigue un camino hasta su destino y en cualquier lugar puede ser interceptado, pero si la comunicación está encriptada, por más que sea interceptada no va a poder ser leída. Esto es fundamental. Hoy en día, prácticamente todas las comunicaciones por internet están encriptadas, los programas como Zoom que son utilizados para hacer comunicaciones de videollamadas, en general están encriptados y cuando no lo están es un escándalo, como pasó al principio de la pandemia, que hubo un revuelo porque se empezó a usar Zoom masivamente y Zoom al principio no estaba encriptado. Después de este escándalo se sacó enseguida un parche de seguridad por el cual ahora sí las comunicaciones están encriptadas, por lo cual, si un tercero intercepta lo que estamos hablando, no lo va a poder descifrar. 

Sobre este punto quisiera hacer una pequeña referencia sobre el pasaje de Snowden que había hablado Susana al principio, donde hablaba de la vigilancia. Es cierto que la vigilancia en internet es un tema importante y preocupante, pero algo de luz que puedo echar al respecto es que la vigilancia no pasa por leer absolutamente todas las comunicaciones, pasa por otros puntos más sutiles. Una de las cosas que podemos estar tranquilos en internet es que cuando las comunicaciones están encriptadas, no pueden ser leídas, o, al menos, no pueden ser leídas en un tiempo razonable. Aplica algo parecido a lo que comenté de las contraseñas, de que para desencriptar un mensaje encriptado hay que estar muchos años probando, asique en ese sentido puedo dar un poco de tranquilidad de que la encriptación es segura. 

Cuando el documento de IPA menciona que el software de código abierto es preferible”, es verdad. En cuanto a “la seguridad efectiva de punto final”es un nombre que se le da a la seguridad de nuestra propia computadora. Al final del documento se habla de “los cumplimientos normativos”, y, en particular, lo que puedo afirmar es que está bueno seguir los cumplimientos normativos porque las normas son estándares que dan cierto nivel de seguridad, acá el documento indaga que por más que uno cumpla, no está cien por ciento seguro. Otra vez, éste es el enfoque del documento y está bien, pero, siempre es deseable cumplir con lineamientos normativos de seguridad. 


Nahir Bonifacino: Privacidad y psicoanálisis a distancia. 

Quisiera comentar de qué se trata el trabajo del Comité, la preocupación por la confidencialidad en IPA y por qué fue surgiendo como un aspecto central.

El primer punto, es que estamos frente a una temática que nos concierne en aspectos que hacen a la técnica y a la ética, porque la confidencialidad es un pilar del psicoanálisis que habilita al paciente a asociar libremente, lo cual es absolutamente imprescindible para la marcha del proceso analítico. Y, además, para nosotros, el cuidado de la confidencialidad es un tema ético. 

El comité de Confidencialidad de la IPA es un comité interregional, que surge en 2017, después de que, en un congreso latinoamericano, en un panel, se presentó un material clínico que luego fue subido a la página web de la IPA, y el paciente accedió a ese material y se reconoció. Esto implicó un juicio a la IPA, que más allá de las cuestiones económicas para su resolución, también llevó a pensar el lugar que estamos dando a esta temática como colectivo y el cuidado de nuestros pacientes en esto que es una necesidad para nosotros, que es el compartir material clínico, es decir, cuáles son los límites o en qué condiciones lo podemos hacer y en cuáles no. 

En este sentido, los psicoanalistas convivimos con una importantísima contradicción. Como hacía notar Oscar en función de lo escrito en el informe del Comité, por un lado, necesitamos preservar la confidencialidad como mandato ético, pero a la vez necesitamos compartir el material clínico para la formación, para los intercambios con colegas y para el propio desarrollo de la disciplina. Y esto realmente nos pone en una gran contradicción. 

El Comité fue creado para abordar esta temática y para hacer propuestas y recomendaciones a los analistas y a las sociedades en relación a la confidencialidad. El año pasado se terminó de elaborar un informe que está disponible en el sitio web de API en español y en otros idiomas, y Uds. pueden acceder a él.  Nuestro propósito como Comité es que sea un documento de trabajo, en constante revisión y abierto a recibir comentarios y aportes.

Ahora, en particular, me voy a centrar en el uso de la tecnología. En aquel momento, 2017, nos preocupaba el envío de material clínico por mail, las publicaciones electrónicas, donde llamativamente podemos encontrar algunas descripciones de material clínico donde se pone hasta la fecha en que el paciente acudió a la sesión y sus rasgos, detalles innecesarios tal vez para lo que necesitamos trabajar. Nos preocupaba el análisis a distancia por cualquier medio, por no poder garantizar la confidencialidad a través de los medios tecnológicos. Todo esto se nos presentaba como situaciones a atender y a estudiar con el propósito de brindar mayores garantías de confidencialidad o un mayor cuidado de la confidencialidad. 

Con la pandemia y el vuelco masivo al uso de medios electrónicos como único recurso - y por suerte lo tuvimos - para el trabajo con los pacientes, se agudiza todo lo que implica esta temática y lo que estamos haciendo, y nos expone con mucha más fuerza a una contradicción, que se plantea como irresoluble. 

El documento al que hizo referencia Federico, fue una forma en que el Comité se propuso dar algunas recomendaciones o algunos consejos. Se optó por hacer algo vago, pero más amistoso en su lectura, como un acercamiento, porque a muchos psicoanalistas nos cuesta este tema de la tecnología, desconocemos las complejidades que implica, y se nos hace hasta muy arduo de leer y de escuchar sobre estas cosas. Entonces, sí, el propósito era, indicar que hay cosas que tenemos para hacer y para conocer, y que esto no es simple. Hay una parte de las recomendaciones, que me parece muy ilustrativa, que dice que todas esas recomendaciones del documento pueden reducir el riesgo en la confidencialidad como el lavado de manos y el distanciamiento social reducen el riesgo de COVID, pero no lo garantiza. Son medidas limitadas.   

Por último, quisiera comentar en pocas palaras y a modo de ejemplo, una situación con un paciente, un niño de 11 años. Este chico estaba en tratamiento, y cuando empezó la pandemia, tenemos nuestro primer encuentro por Zoom.  Al despedirnos, me dice que a él le parece bien trabajar así, ya que no podíamos hacerlo en el consultorio, pero me propone no volver a hacerlo por Zoom, y, en cambio, pasar a videollamada. Me dice textualmente, “porque, como vos debés saber – y esto es lo que quiero resaltar: como vos debés saber - Zoom no es seguro para la privacidad.”  Debo admitir que me sentí cuestionada, y más estando en el Comité de Confidencialidad con un intenso proceso de aprendizaje desde hace tres años. Y claro que lo sabía. Quisiera subrayar entonces la siguiente interrogante: ¿qué hacemos con esto que sabemos, pero aun así hacemos como si no supiéramos, como si nada hubiera cambiado? Y sí, considero que es mi obligación saber lo que le estoy proponiendo, saber los riesgos, saber las vulnerabilidades de lo que le estoy proponiendo. Ahora, la pregunta, y esto me parece que toma algo de lo que planteaba Oscar, es, ¿en qué medida puede afectar esto en un futuro la confianza en el vínculo entre los dos? No puedo saberlo, no podemos saber, es algo que queda ahí y que se verá que efecto puede tener en el tratamiento. A veces los niños dicen más espontáneamente cosas que quizás otros pacientes también piensan, pero no se dicen. 

Un aspecto que también toma el documento de recomendaciones de IPA, es la transparencia, y la necesidad, tal vez, de conversar algo de esto con los pacientes. Cada situación es singular, cada uno lo pensará, pero al menos tener deberíamos tener en cuenta la imposibilidad de garantizar la confidencialidad y que lo que estamos proponiendo es un entorno o un encuadre distinto al que ofrecemos en el consultorio. 



Alba Busto: “¿La confidencialidad puesta en jaque?”. 

La comunicación que voy a hacer es una síntesis del trabajo publicado en el boletín, haciendo la salvedad que tomo aspectos que tienen que ver con los tiempos y las características propias de nuestra asociación. 

En marzo se confirma la presencia del covid-19 en Uruguay y un mes después es hackeada la actividad por zoom organizada por el Comité Pareja y Familia de la IPA, al que algunos de nosotros asistimos. Teníamos conocimiento de que estas cosas estaban ocurriendo, pero funcionaba algo así como “ya lo sé, pero aun así…”. La pandemia es un escenario de excepcionalidad, que nos obligó a recurrir a la web o al teléfono móvil para sostener la práctica clínica y también todas las tareas que incumben a la asociación. Esta herramienta está siendo utilizada por todo el colectivo desde el mes de marzo hasta el presente. 

En nuestra institución se abren debates mostrando posturas sustentadas en diferentes referencias teóricas y técnicas sobre los análisis virtuales y sobre la oportunidad o la limitación de los mismos. Un primer problema es que incluimos plataformas sin disponer de la alfabetización digital suficiente, y a veces los pacientes saben más que nosotros. Al mismo tiempo, la renuncia inevitable de las sesiones presenciales y el cambio a la estructura informática tiene diferentes costos para nosotros: los económicos, el cansancio, sostener la inseguridad e incertidumbre que generan estos medios, la pérdida de tener las sesiones presenciales, etc. Segundo problema: ese hackeo al que hicimos referencia irrumpe sorpresivamente mostrando al colectivo de psicoanalistas otra dificultad, que es la inseguridad y la vulnerabilidad que implica el uso de un medio de internet. En este escenario mantener la privacidad y seguridad que son necesarias para garantizar la confidencialidad en análisis se vuelven un desafío. La mirada panóptica llega a casa. La experiencia relatada pone en común y de forma innegable la posibilidad que sea puesta en condición de jaque la confidencialidad, más allá de lo que cada uno acepte y reconozca, tanto en el uso personal como institucional. 

La confidencialidad es norma ética central en nuestra profesión. El código de ética procesal de la APU surge históricamente en 1994, casi 40 años después de su fundación. Obviamente no hay en él referencia a los medios informáticos y la confidencialidad, pero pienso que sienta las bases generales necesarias para esta discusión sobre los medios informáticos, aspecto que problematiza aún más la cuestión sobre la confidencialidad. 

Los psicoanalistas y analistas en formación, así como el personal administrativo de APU tienen la obligación de mantener la confidencialidad, dice nuestro Código de Ética. Queda claramente establecido que el paciente es titular del derecho al secreto y el analista es depositario y garante del mismo. Dicha confidencialidad admite condiciones de excepcionalidad, está sujeta simultáneamente a normas civiles legales y laborales de nuestro país, aunque nuestro código de ética a diferencia del código de ética médico, no es aprobado por una ley.

En otra parte, en el CE se establece, “cuando sea necesaria la comunicación por razones científicas o didácticas, como por ejemplo la publicación de un material clínico, todas las personas relacionadas con tal tarea deberán tener similar cuidado en lo que respecta a la confidencialidad. Tales comunicaciones deberán siempre respetar al paciente”. Esta norma taxativa es directa; prioriza al paciente y a la vez que reconoce la necesidad de la comunicación del material clínico por razones científicas, didácticas y de investigación. En los hechos, este es un tema más complejo, porque compartir el material puede entrar en conflicto forzoso con la necesidad de preservar la confidencialidad, como mencionaba Oscar.

La norma ética también en su dimensión técnica es la regla que funda la asociación libre del paciente y que se basa en la seguridad y la confianza que todo lo que diga en sesión está protegido por el secreto profesional. Aquí se abren cuestiones y controversias éticas: ¿qué explicitamos o no en el encuentro con los pacientes sobre la seguridad y confianza en los medios informáticos con los que trabajamos y a su vez nos comunicamos? ¿Estamos de acuerdo en explicitar a los pacientes que no le podemos asegurar la confidencialidad si los atendemos por Skype o por zoom o videollamada? ¿Cuáles serían los límites de la transparencia? ¿Podemos sostener que la confidencialidad en psicoanálisis, a diferencia de otras disciplinas o actividades humanas, es condición sine qua non para la formación y la práctica? ¿Es posible sin confidencialidad, analizar? En el contexto actual, ¿se estaría obstaculizando el análisis? Somos responsables por lo que decimos y a quién se lo decimos, ¿Podemos serlo también, si no sabemos cuánto y cómo de lo que decimos puede ser usado?  Estos son aspectos para pensar y discutir.  

Es importante en todos los espacios institucionales sostener la confidencialidad; en los grupos de funciones, la comisión de admisión, las actividades científicas, en todos ellos tenemos la responsabilidad de cuidar la confidencialidad. Y fuera del marco institucional es frecuente en nuestra práctica tener supervisiones o compartir con colegas material clínico vinculado a nuestro trabajo en solitario. En todos ellos, la comunicación debe ser tratada con la misma confidencialidad.

Con respeto a la divulgación de archivos, nuestro Código de Ética es claro al respecto. En su artículo IV, dice: “Es obligación del psicoanalista informar al paciente sobre las consecuencias de una supuesta renuncia al derecho de la privacidad” (inciso 2). 

¿Cómo sostenemos el cumplimiento de esta norma ética en la trasmisión de contenidos de la sesión de la cual somos garantes?

La ética de la investigación del Anexo del 2013 del Código de Ética, establece claramente: “en la investigación clínica se tomarán en cuenta los requisitos de Consentimiento Informado y confidencialidad adecuados a cada caso y guiados por el principio de protección a las personas.”  El CI es poco discutido  entrenosotros,quedandoaveces librado a   una decisión personal. Puede darse que frente a la presentación de trabajos, congresos o en investigaciones se incluya el consentimiento informado.Estepuntoescontroversialymerecelapenadiscutirlo.  Secomplejiza considerandoelencuentrosingularconelpacienteatravesadoysostenidoporelinconsciente, la escucha, la transferencia y la contratransferencia, la abstinencia. Actualmente pienso queelpedidodeconsentimientoalpaciente en análisis noestransferibledesdelas experienciasmédicassinquemedieunadiscusiónenprofundidad entre nosotros. 

La posibilidad de incluir aspectos en torno a la confianza que nos merecen los medios informáticos ¿implicaría instalar una incertidumbre ética?  ¿Esta incertidumbre, se mantendría si el paciente conscientemente acepta?  La obligación ética de proteger la confidencialidad de los pacientes significa que cuando se usen medios informáticos cada uno tendrá que considerar el encuadre psicoanalítico que establece con cada paciente y a su vez tomar las precauciones necesarias para proteger la privacidad de los pacientes y las diferentes comunicaciones. Todo esto tiene que ver con todo el planteo de Federico.

Durante estos primeros meses ya hemos observado este tipo de cambios en propuestas hechas en todos los ámbitos de la institución. Una de las formas que se está incluyendo en las actividades científicas por Zoom es la discusión de películas, también FEPAL en la organización del primer congreso virtual, plantea textualmente que: “Se aceptarán trabajos sin apelar a viñetas de ningún tipo por razones de confidencialidad”.

Considero importante el debate entre todos que nos permitan discutir las posibles divergencias que pueden existir entre la teoría y la práctica de la confidencialidad en nuestro quehacer psicoanalítico en el mundo virtual. Las fallas en la confidencialidad, como vimos en las que hicimos referencia, son buenos disparadores en esta discusión necesaria para pensar juntos de qué modo en esta realidad está escandida por preguntas éticas.  No queremos finalizar sin dejar de remarcar que la ética en psicoanálisis se sostiene en el deseo del analista que no puede ser captado totalmente por los reglamentos o códigos de ética, pero al igual que las teorías que no cubren totalmente el hecho clínico, el intercambio entre nosotros brinda la posibilidad de ampliar el marco ético en la perspectiva colectiva e institucional, siendo ambas necesarias e imprescindibles. Desde esta óptica proponemos la posibilidad de inclusión en el código de ética de artículos sobre confidencialidad y medios informáticos.  



Susana BalpardaExcelentes exposiciones. Como planteaba Oscar, ha tomado gran importancia en la ética médica el tema de la autonomía del paciente versus el paternalismo hipocrático ¿podríamos pensarlo en relación a nuestra práctica psicoanalítica? Prometemos confidencialidad absoluta sabiendo que no podremos cumplirlo en su totalidad, son situaciones que nos plantean contradicciones, paradojas, hasta aporías. También decimos “ya lo sé, pero aun así” como dice Nahir y Alba. Todo esto implica cambios muy profundos, que debemos seguir pensando mucho. Escuchando ahora a los compañeros, me hizo pensar que la reflexión sobre la situación actual del uso de las herramientas virtuales a partir de la pandemia, tiene un efecto retroactivo, a posteri o de resignificación en relación a lo que veníamos haciendo en relación a la confidencialidad en general, antes del uso masivo de los métodos virtuales. Eso me parece importante, que nos ayuda a revisar lo que veníamos haciendo con tanta naturalidad.  

Damos lugar ahora, a otras intervenciones.


Javier García: Mi generación recibió la informática y la revolución de las comunicaciones ya siendo grandes, de modo que tuvimos que adaptarnos, al principio por motivos lúdicos, para hacer documentos, procesador de textos, después para enviar e-mails.  Pero ahora la informática se ha transformado en un centro comunicacional importante de la relación laboral y profesional. En consecuencia, los cuidados son diferentes y me parece que tenemos que adoptar responsablemente ese cambio, cuidar los mecanismos informáticos de la misma forma que cuidamos nuestro consultorio de forma que no nos escuchen desde afuera ni ser interrumpidos por estímulos externos, o de la misma forma en que no hablamos de los materiales de nuestros pacientes o que cuidamos la identificación de los materiales. 

El tema ético pasa mucho más allá de la vía que usemos para comunicarnos y nos cuestiona y replantea preguntas anteriores.  A diferencia de lo que opinan otros colegas, pienso que podríamos enviarnos comunicaciones que contengan algún tipo de viñeta clínica si lo hacemos en forma encriptada. Debemos tener en cuenta que actualmente se manejan informaciones muy confidenciales a través de internet utilizando tecnologías que aseguran responsablemente la privacidad. Nocreoquehayaproblemaenesepunto más que el de adaptarnos al uso correcto de programas de encriptación-desencriptación de datos. El problema o el obstáculo no debería colocarse en este nivel instrumental. Elpuntocentralsigue siendoelcuidadoéticomásalládelmedioqueseutilice para la comunicación.

RecordabapacientesenCTIenestadomuydelicadoyalladotener,porejemplo,al personal de enfermería vendiendo productos de contrabando, o incluso una colega médicainternadaenunCTI,diciendonuncametrataronpeorenmivida”,aludiendoal personaldeenfermería tratándola de vaga, gorda y gritándole cuando pedía asistencia;oseaque,lapersonaqueestáenunmomentodemucha debilidad y exposición al otro,es la que corre mayores riesgos deuntratonohumano.Lomismo nos pasa a nosotros, por el hecho de conocer una versión íntima de otros, la mayoría de las veces dolorosa, trágica o también transgresora, es decir, relatos que pueden tentar a comentarlainformaciónqueunorecibe, porque nos pesan interiormente, nos causan angustia o por el goce de hablar de intimidades de otro. Son motivos y mociones en oposición a privarnos de hablar, arehusarnos atodocomentario. Sabemos que esta reserva tiene su dificultad, porque somos personas que trabajamos muchas horas escuchandofundamentalmenteeso.Entonces,hayotroelementodelpsicoanálisis,que eslatentaciónaquerermostrarmuchomaterialclínico, abundar en la mostración de extensos relatos como si ahí hubiera otra verdad más allá del deseo de esa mostración. Pienso que hay en esta tendencia una satisfacción de estas mociones mostrativas.

Hacepocosdíasestabaleyendo uncomentariodeMyrtaCasas,deunoscuantosañosatrás,sobre estatendencia onecesidaddemasiadograndedemostrarmaterialclínico.Nosotrossabemosloque implica,porqueloscasosclínicosquemostróFreudfueroninvestigadosaposterioriyse publicaron películas con historias familiares. Es cierto que pasó mucho tiempo, pero expresa unacuriosidadde ver como motivo más verdadero que la búsqueda de otras verdadesLa investigacióntienequetener suslímites,porquetampoco producetantocientíficamentelacomunicacióndeesoselementos.

Ciertamente hayunadiferencia importanteentreelmaterialanalíticoyelmaterialdeobservaciónmédica. Entre la observación de un objeto natural y la escucha en transferencia. Entonces,yo creoqueeltemaéticosigueestandofundamentalmente,noenelinstrumento,sinoenlas dificultadeshumanasdemantenerlaprivacidadyelcuidadosobrelosdatosquenosotros disponemos de lospacientesqueescuchamos. Los instrumentos de tipo normativo-jurídicos, como solicitudes de publicación pueden generar la idea de una transparencia que igualmente no existe. Pueden tener cierta utilidad y mostrar respeto por lo que no es totalmente nuestro, pero tampoco debería descentrarnos de los temas centrales analíticos más que jurídicos que llevan a la tendencia a la mostración.


Laura Verísimo: Me alegré mucho de escuchar que esto es un punto de partida, y creo que sí, que tiene que serlo.  Oscar nos deja preguntas que dice que no puede responder, y son las preguntas que tenemos que trabajar nosotros, porque no sé cuánto de lo que Oscar dice nosotros podemos tomarlo para la trasmisión y la formación de los psicoanalistas, ahí quedamos en una aporía, es sin salida, ¿cómo ejercemos la trasmisión y a su vez preservamos la confidencialidad? En la medicina parece ser muy claro. En psicoanálisis tenemos estas prácticas, que por supuesto que dependen de la ética de los que trabajan el cuidado y el respeto por el paciente que Alba subrayó.  Me pareció muy interesante lo que Oscar decía acerca del cuestionamiento en psicoanálisis al CI. A mí nunca me convenció esa posición de pedirle al paciente autorización para mostrar su material públicamente: ¿qué autonomía, transferencia mediante, regresión mediante en un proceso analítico, qué libertad tiene de decir, sí, no o cómo lo vive? Hay quienes dicen que todo eso después se trabaja. Es un punto que Oscar nos deja allí planteado para seguir trabajando. Le quiero agradecer a Federico la lectura tan clara, porque nos ayuda con que es bueno ubicarse como que no podemos tener seguridad absoluta. Esto fue planteado algo que en el Board de IPA del mes de junio. Y lo otro, porque alguien mencionó cómo FEPAL está pidiendo trabajar con materiales que no sean de la clínica, lo mismo pasa con la IPA con el congreso de Vancouver. Yo creo que es tan difícil modificar la rutina de cualquier grupo humano, hay en esta pluralidad en que vivimos, quienes consideran que cualquier intervención de un psicoanalista tiene que estar acompañados por una viñeta clínica, y hay otros que pensamos muy diferente, hay veces que nos preocupa ese cierto exhibicionismo, ese voyeurismo en juego; la rutina de las presentaciones clínicas, de los working-parties y todo eso es con material clínico, y cómo nos cuesta repensarnos y cuestionarnos. Todo esto nos hace repensar también la formación, la trasmisión y también la ética en el respeto a nuestros pacientes y a nuestros colegas, que yo diría que es un punto que siempre está abierto a reconsideración. 


Oscar Cluzet: Voy a tratar de contestar una pregunta sobre las excepciones al deber médico de confidencialidad. En el código médico y con carácter de ley, las excepciones citadas son a título de ejemplo, no exhaustivas. Una de estas situaciones es ante riesgo inminente de vida. Si un paciente ha ocultado una situación, pero ahora está en riesgo de vida, el médico tratante que conoce esa situación, si tiene algún vínculo o, aunque no lo tenga, tiene que poner la situación de alto riesgo en evidencia de una manera bien clara para colaborar en algo indiscutible que es el intento de recuperación del riesgo vital. Otra situación es el riesgo a terceros, en lo que puse como ejemplo el tema del VIH.  En general, lo que se ve es que uno de los miembros de un matrimonio se niega a confesarle al otro que tiene un VIH positivo, y si eso no es puesto lo antes posible en conocimiento de la otra persona, se le está ocasionando un daño por preservar la confidencialidad. En ese balance habitualmente lo que hacemos es darle un cierto tiempo a la persona para que arregle con la pareja su situación y por lo tanto su infidelidad, con la finalidad de salvar la vida y evitar que progrese la enfermedad. Otro caso es cuando un paciente nos enjuicia, porque es altamente probable que para nuestra mejor defensa en el juicio tengamos que poner en evidencia aspectos que hacen a la relación clínica, y, por lo tanto, para mejor articular la defensa legal de un médico, el compromiso de confidencialidad decae. 

El segundo aspecto que se ha mencionado es el del CI. El CI es la expresión paradigmática de la autonomía del paciente. Lo que se pretende allí, es asegurarse de la manera más simple que lo que le planteo que voy a hacer, que a diferencia de lo que Uds. están habituados a hacer, en la medicina y sobre todo en situaciones graves, los planteos terapéuticos no son inocuos, están llenos de efectos colaterales, de riesgos, de patología propia, entonces se admite que un paciente tiene que aceptar un tratamiento o no con un pleno conocimiento de su indicación y de sus riesgos, porque si no, el médico corre el riesgo de expresarle solamente los beneficios, generarles expectativas desmesuradas y el paciente ahí es parcialmente ciego a dar su aprobación a un procedimiento que le puede traer graves consecuencias. El informarle esos riesgos - y acordamos no tratar este tema en esta ocasión - puede ser después, un punto de partida interesante que cobra particular importancia en la ética de la investigación científica, porque allí los riesgos pueden ser gravísimos y desconocidos. Ahora mismo estamos enfrentando uno, ya que se dice - no sé el grado de veracidad - que la vacuna rusa contra el COVID, que fue hecha a marchas forzadas y sin suficiente experimentación animal, puede tener efectos colaterales extremamente graves, como cualquier procedimiento de investigación que saltee la etapa animal. No voy a politizar este tema, está claro que todo el mundo está deseando tener lo antes posible una vacuna porque va a salvar muchas vidas, pero pueden tener efectos colaterales extremadamente graves, y las personas que reciban la vacuna tendrían que estar informados día a día de lo que está pasando con su aplicación y de esos mismos efectos colaterales. En términos más generales, poseer un CI del paciente da un respaldo a la actividad del médico, siempre que ese consentimiento haya sido buscado, como es lo habitual, con la honestidad y el deseo de aportar algo beneficente. Por lo tanto, se ha convertido en un punto de partida, y leyendo el documento de la IPA, me fui enterando de una serie de dificultades propias que tiene este documento de CI y este accionar en psicoanálisis, por las cuales no puede haber una traslación mecánica del mismo.  Sin embargo, como la preeminencia de la autonomía del paciente es un fenómeno de escala mundial en las más diversas actividades, parece que, por lo menos, es un problema a plantearse en la práctica psicoanalítica. 


Federico Rivero: En relación a la pregunta de si el encriptamiento es seguro y entonces, si tenemos encriptamiento no tendríamos ningún problema en enviar informaciones, y a cómo sabemos que están encriptados los datos; el punto es que con la seguridad en informática hay un tema probabilístico que es infranqueable. Uno puede tener la mejor contraseña del mundo en su correo electrónico y alguien la puede adivinar por pura suerte. Los informáticos tratamos de llevar esa probabilidad al mínimo absoluto. Entonces, la encriptografía se basa en claves largas que vuelven muy, muy impráctico el intentar adivinar o crakear o romper el algoritmo. Si busco en Google cuánto lleva crakear un algoritmo muy famoso que es el AES, la respuesta es un billón de años. Entonces, lo que suele suceder es que es tan impráctico tratar de romper el algoritmo de seguridad, que en realidad los atacantes no lo hacen, porque es mucho más práctico tratar de crackear contraseñas o de utilizar otros medios. Entonces, a nivel usuario, si uno ve que las cosas están encriptadas, es razonable estar confiado en eso, o sea, es práctico decir que sí, que es seguro.

¿Y cómo sabemos si está encriptado lo que estamos usando? Un informático puede hacer pruebas para ver si la comunicación está encriptada, pero a nivel de usuario, hay que buscar esa información en la aplicación. Whatsapp, por ejemplo, dice: en “esta información está encriptada de punto a punto”. Además, en lo posible, no hay que quedarse sólo con la información de la aplicación, porque la aplicación puede decir lo que quiera, sino tratar de buscar lo que digan terceros. En el mundo, actualmente, que whatsapp y Zoom se usan tanto, ya sabemos que están encriptadas las dos. Si uno va a utilizar una aplicación nueva, puede buscar en Google si las comunicaciones por tal aplicación están encriptadas, aunque quizás no quedarse con el primer resultado.  Una verificación real es consultar a un informático. 


Elena Errandonea: Algo que queda muy internalizado desde nuestros comienzos cuando comenzamos nuestra práctica clínica como psicólogos es la confidencialidad, que me doy cuenta que en mi vida privada mantengo a rajatabla. Como decía Freud, non liquet, tanto en la medicina como en el psicoanálisis, hay algo en la formación que es imposible de soslayar y que es la comunicación con otros. Estudiando una carrera vinculada a la salud, yo veía y participaba tanto de ateneos de 30 personas en que se comunicaba la patología del paciente o de estudios de pacientes que estaban ahí, a quienes veíamos. Imagino que esto sigue siendo así, porque es la forma de aprender medicina.  Nadie puede hacer intervenciones de esas para las que hay que tener el CI sin haber tenido una práctica de ver primero a quienes saben, y luego practicar al lado de quienes saben, para poder hacerlo después en forma autónoma. Y en psicoanálisis la supervisión es uno de los pilares en que se sustenta la formación y es indiscutible hasta el día de hoy y supongo que va a seguir siendo así. Cuando yo empecé la formación era muy difícil no ir a supervisar con alguien que pudiera identificar al paciente, de pronto por ser familiar de alguien vinculado a la propia asociación, y eso me imagino el problema que le generaría al supervisor, pero, en mí opera por lo menos, un mecanismo de olvido. Me ha tocado muchas veces estar en la comisión de admisión y después en los corredores me olvido de a quién entrevisté y de quién es. Es un mecanismo útil, que me resulta muy positivo porque no tengo ni la menor idea de lo que trasmitieron de su historia o de lo que pude pensar de su historia. Bueno, es una situación insalvable a mi modo de ver, y lo único que puede salvar a la Asociación es que somos muchos más, y entonces, los jóvenes pueden elegir más fácilmente alguien con quien supervisar, que puedan pensar que no hay ningún contacto entre el paciente que van a supervisar y el supervisor que eligen. 


Sandra Press: Me quedé pensando en unas cuentas cuestiones que se han planteado hoy, y recordaba a Freud que en uno de sus escritos técnicos sugería que en la primera entrevista o en las primeras entrevistas se le plantee al paciente que podría darse un agravamiento al comienzo del tratamiento. Por tal razón, sugería al paciente que, en lo posible, no tome ninguna decisión drástica en los primeros tiempos, al inicio de un análisis. Yo me pregunto si a su manera no estaba proponiendo un intercambio con el paciente que da cuenta de un posicionamiento ético. Una forma de informar al paciente de la movilidad transferencial que podría generar nuevos síntomas y/o angustia.  Se podría pensar como un intento de evitar actuaciones al comienzo de un tratamiento. Me planteo, además, cómo pensar el uso de la palabra desconfianza en nuestra práctica, dado que el término desconfianza en psicoanálisis se vincula con lo que reanima la transferencia, con contenidos inconscientes siempre presentes. No se relaciona con lo manifiesto, con un vínculo interpersonal médico-paciente por involucrar a la fantasmática inconsciente, aprés-coup. 

En ese sentido M. Klein planteaba cómo la comprensión de la transferencia involucraba la cuestión de la desconfianza dada la proyección masiva de aspectos paranoides del paciente relacionados con aspectos más primarios de la organización psíquica. La ética del analista es acogerlos, darles un lugar, permitir su despliegue. Creo que es difícil articular la ética de lo inconsciente, de los fantasmas trasferenciales con la ética del consentimiento informado. ¿Nos preguntamos qué encierra la expresión manifiesta de habilitar al analista a mostrar parte del propio material clínico, de la intimidad?

Más allá de esto, me pregunto, cómo pensar este tema en los equipos interdisciplinarios, porque los analistas de niños nos vemos muy hackeados por momentos, cuando nos llaman los colegios, cuando nos llaman las psicomotricistas, las fonoaudiólogas, psiquiatras, el juez. Es frecuente que nos pidan informes escritos, y qué dificultad se genera en el vínculo con los padres cuando el analista se niega a hacer un informe escrito planteando que esto va en contra de la privacidad de la familia o del niño. Esto es muy diferente al hecho de supervisar para aprender o por necesidad del analista de destrabar una problemática transferencial o una situación que se encuentra en el límite de lo trabajable, intercambiar con alguien de mayor experiencia. Creo que son temas distintos, lo relativo a la formación y la trasmisión, de lo que es la ética a nivel de la exposición pública de la intimidad de un paciente. Pero en relación al trabajo interdisciplinario con niños creo que estamos en un terreno difícil porque a veces nos encontramos con situaciones límite como pueden ser situaciones de maltrato, de abuso, situaciones en que hay que intervenir con otros profesionales. 


Alba Busto: Lo que hoy se pudo discutir es sumamente auspicioso para plantearnos la posibilidad de ver con todos los miembros de nuestra asociación estos temas de la confidencialidad y los medios informáticos y modificar la letra del código de ética. Me parece importante las inquietudes que han surgido en la actividad de hoy, las preguntas, el deseo de discutir estos temas y de informarnos.


Nahir Bonifacino:  Entiendo que hoy se han tocado temas muy importantes, que me parece importante discriminar. Por ejemplo, se habló de CI, un tema que daría muchísimo para discutir.  El CI que se plantea en el Anexo de nuestro Código de Ética del 2013, al que Alba hizo referencia y en el que yo participé, es en relación a la investigación. Nosotros no hacemos investigación cuando trabajamos con pacientes ni es investigación cuando presentamos un material clínico. Este anexo, que refiere a la Ética de la Investigación, no plantea el CI como requisito para presentar un material clínico. El CI en la clínica es algo sumamente controversial y sería muy bueno que pudiéramos darnos esa discusión como institución.  Un tema distinto es el de la investigación, donde sí nos ajustamos a los parámetros médicos y de otras disciplinas cuando hacen investigación científica. En este sentido, la investigación lleva una metodología y un procedimiento, y entre todo eso incluye al CI como parámetro ético. 

Otra situación, y ahora sí vuelvo al tema de la confidencialidad en el mundo virtual, que nos convocaba hoy, es plantearnos cómo impacta esta situación en aspectos de la técnica: por ejemplo, ¿trabajamos igual en forma virtual, o nos reservamos algunas cosas para decir cuando el paciente vuelva al consultorio?  Me parece que son aspectos a pensar, o por lo menos para pensarnos, para pensarnos a nosotros mismos cuando trabajamos en estas condiciones. Y lo otro es el tema ético, la confidencialidad y el tema ético y todo lo que implica. Por otra parte, yo quiero decir que, si bien la ética es, por supuesto, sumamente importante en todo siempre que trabajamos, y dentro de la institución incluso también son importantes los parámetros éticos que podemos sostener cuando dialogamos de pacientes o de material clínico, yo tendría presente que, cuando trabajamos en forma virtual, estamos ofreciendo al paciente un medio que es distinto al del consultorio. En el consultorio entramos y cerramos la puerta, y más allá que podamos pensar, llevando al extremo las situaciones, que hoy por hoy el celular que tiene el paciente en el bolsillo o el que tenemos en un cajón puede grabar lo que se dice en esa habitación; nosotros tenemos toda la intención y ponemos todas las condiciones posibles para generar un espacio privado. Creo, que ese marco de seguridad o de pretendida seguridad, no es el mismo que podemos dar cuando trabajamos en forma virtual. Entonces, este trabajo en forma virtual lleva a otros temas. Y, para terminar, no quisiera dejar de mencionar que, el pedido de informe, el pedido de informe por parte de terceros, el trabajo con niños y adolescentes, todo eso está planteado en el informe del comité, que podría ser un insumo interesante para seguir la discusión.


Federico Rivero: Lo último es un comentario un poco menos fatalista. A nivel de seguridad informática, es cierto que nunca podemos estar seguros y que es una lucha contra los atacantes.  Hay niveles en cuanto a los cumplimientos de seguridad. Lo fundamental para todos, es que salgan de la zona de catástrofe de seguridad informática.  Por ejemplo, la época en que Zoom no tenía encriptamiento era una zona de catástrofe, las comunicaciones iban en lo que se llama texto plano y cualquiera podía interceptar y ver los videos y escuchar las conferencias. Eso era catastrófico. Hoy en día, las comunicaciones están encriptadas.  Es verdad que eso no da seguridad perfecta, pero es muchísimo mejor. Del mismo modo es lo que hablaba hoy de las contraseñas. Una vez que uno llegó a un cierto nivel de responsabilidad, se puede seguir mejorando. Por ejemplo, hay herramientas que se pueden utilizar para mejorar la fortaleza de las contraseñas, pero eso es ya estar mejorando sobre un porcentaje de seguridad menor. Lo fundamental es que la persona que esté utilizando una contraseña “Freud123” deje de usarla inmediatamente.